高血壓病引起的眼底病變

體循環動脈壓升高，頻繁或持續在≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）稱為高血壓（hypert-ension）。其中80%~90%為原發性高血壓，即高血壓病；10%~20%則是某些泌尿系統病、內分泌系統病、顱內病變、大中動脈粥樣硬化等的臨床特征之一，稱為繼發性高血壓。

高血壓病（hypertensive disease）是一種常見的心血管系統疾病。我國群體發病率為11.88%（1991）。病人中約70%有眼底改變。眼底陽性率與性別無關，但與患者年齡有比較密切的聯系，年齡愈大陽性率愈高。臨床常見的呈慢性經過的高血壓病患者中，眼底陽性率與病程長短呈正比；病程時間較長者，眼底陽性率亦較高。高血壓增高程度與眼底陽性率基本平行，舒張壓增高對眼底病變作用更為顯著。眼的屈光狀態，對高血壓病眼底陽性率有一定影響；遠視眼高于正視眼，近視眼則低于正視眼。

動脈壓升高，是高血壓病主要的病理生理變化和臨床表現。全身小動脈狹窄，又是高血壓病動脈壓升高的基本因素。視網膜中央動脈為全身惟一能在活體上直接觀察到的小動脈。因此，在高血壓病經過中的眼底情況，常能反映機體心、腎、腦等臟器的受害程度，對高血壓病的診斷及預后有著重要意義。

高血壓病可分為慢性進行性與急性進行性兩型（前者又稱良性高血壓病，后者又稱惡性高血壓病）。兩者眼底所見，從總體上說：①由于視網膜動脈硬化（即器質性狹窄，下文同）繼發于動脈痙攣（即功能性狹窄，下文同）持續較長時間之后，動脈硬化程度常能反映血壓升高的時限；②白斑、出血、浮腫等視網膜病變和視乳頭水腫，一般出現于血壓強烈升高之際。所以視網膜病變與視神經視網膜病變，常標志著血壓升高的嚴重程度。慢性進行性高血壓病因病程冗長，血壓升高比較溫和，視網膜動脈硬化就比較明顯；急性進行性高血壓病因病程短促，血壓升高急劇，視網膜動脈除有強烈痙攣性狹窄外，多無明顯的餓硬化改變。因此，當眼底出現視網膜病變或視神經視網膜病變時，如合并有視網膜動脈顯著硬化者，為慢性進行性高血壓病后期；在各種病理因素的作用下，血壓突然升高，而病情趨于惡化的表現。反之，如眼底僅見到視網膜病變或視神經視網膜病變，無動脈硬化或只有輕度硬化者，則為急性進行性高血壓。

慢性進行性高血壓病占高血壓病的絕大多數（95%左右），進展遲緩，可歷時10~20年或更久而不發生重要并發癥。在漫長的經過中，大體上可以分成三個階段：全身小動脈陣發性痙攣，使血壓有較大波動為第一期；全身小動脈硬化使血壓升高漸趨固定為第二期；血壓頑固上升，合并有心、腎、腦等嚴重器質損害與功能障礙為第三期。與之相應的眼底改變；第一期主要為視網膜動脈的痙攣狹窄，狹窄程度與高血壓高度呈正比，并隨高血壓下降而恢復其原有管徑；第二期主要表現為視網膜動脈硬化，硬化形成后不能再行消退；第三期，除了有顯著的視網膜動脈硬化之外，可有隨高血壓的頑固上升而合并不同程度的視網膜病變，甚至出現視神經視網膜病變。由此可見，眼底改變在高血壓病的分期診斷上，有一定參考價值。但必須注意，并不是所有的病例的眼底均能出現上述與全身情況之間比較規律的依從關系。例如根據作者資料，即使在第三期高血壓病病人當中，也有少數病例眼底僅有輕度的視網膜動脈硬化。

眼底改變對高血壓病的預后： 總的來說，眼底改變愈嚴重，預后亦愈惡劣。眼底改變以動脈硬化為主者，容易發生充血性心力衰竭，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腦血管意外。以視網膜病變或視神經視網膜病變為主者，容易發生尿毒癥。

高血壓性眼底：

第一級：二級分支以下的視網膜動脈痙攣性管徑狹窄，但程度較輕，在未加注意的情況下常被忽略。

第二級：上述動脈狹窄程度已較明顯。在同一分支各段之間，管徑粗細不一。

第三級：除動脈痙攣性狹窄及管徑不均勻的程度更為嚴重外，尚有視網膜水腫、出血、白斑。

第四級：除第三級所見外，尚見有視乳頭水腫。

視網膜動脈硬化：

第一級：動脈管壁反射光輕度增強，動靜脈交叉處有輕度改變。

第二級：比第一級的改變明顯。

第三級：銅絲樣動脈，動靜脈交叉處的改變極為顯著。

第四級：銀絲樣動脈。

上述高血壓性眼底與視網膜動脈硬化，可以在同一眼底同時存在，但不一定屬于同一等級。圖解如下：

高血壓性眼底和視網膜動脈硬化，具有不同臨床意義。前者為高血壓嚴重程度的標志，后者則反映著高血壓的時限。兩者之間雖有一定關系但并不平行。Scheie將兩者分別定級，是比較理想的，但也有需要商榷之處。例如：①Scheie高血壓性眼底一、二級之間的劃分，以視網膜動脈管徑狹窄程度和有無同一分支粗細不勻為依據。事實上這一依據是不可靠的。因為高血壓病一開始（第一期），視網膜動脈就可見到節段狀不均勻的痙攣性狹窄：而且狹窄為可逆性，能隨高血壓升降而改變。所以這一劃分，既無必要，又無特定的臨床意義。②Scheie法視網膜動脈硬化的分級方面，第一級、第二級的劃分也缺乏明確指征。如果以管壁反光來區別，那是不可靠的。有不少因素可以影響管壁反射光強度（年齡、屈光間質狀態、檢眼鏡光源強弱，以及醫生的主觀感覺等）。如果以動靜脈叉處的病理的改變為準，則當動靜脈交叉征二級或動靜脈絞扼現象出現時，大多數管壁反射光已呈銅絲樣，事實上已屬該氏所稱的視網膜動脈硬化第三級。③從高血壓病的預后估計來看，銅絲樣與銀絲樣動脈，都是病勢嚴重的標志，沒有程度上的差異。而且，雖然大多數銀絲樣動脈是動脈壁高度肥厚變性、管腔閉塞所致，但對部分病例通過臨床觀察及組織學研究，認為是動脈強烈痙攣所引起，所以銀絲樣動脈不一定完全屬于動脈的硬化改變。Scheie根據銅絲樣和銀絲樣動脈以劃分第三級、第四級，并不恰當。

高血壓病眼底五類分類法 作者選擇并綜合了Keith-Wagener法及Scheie法的合理部分，在臨床實踐的基礎上，試訂下列分類法，稱為高血壓病眼底五類分類法（簡稱五類法），列表并說明于后：

（1）高血壓病眼底五類分類法。

（2）說明：

動靜脈交叉征的分級標準，（請在本站搜索相關文章查看詳細資料）。

稱為類而不稱為級的理由，已于前文提及。類和級兩個詞含義不同，級有逐步升級的意思，類是平列的。將眼底分成Ⅰ~Ⅴ類，表示其排列與預后優劣之間不一定存在著固定的依從關系；眼底改變的發展，并不完全是循序漸進的。

Ⅱ類區別于Ⅰ類的主要指征有兩點：一是動靜脈交叉處出現固定的第一級動靜脈交叉征。所謂固定，就是交叉征不能隨血壓下降而消失。二是動脈管壁反射光增強。增強是指非生理的增強，也就是超越其年齡的增強。例如青年人在離視乳頭一個PD以外的動靜脈交叉處，出現單純的靜脈隱匿現象；老年人動脈管壁反射光幅度加寬，超過管徑的1/3以上，或完全不能見到動脈內的血柱反射，均可視為病理性增強。

在Ⅱ類與Ⅲ類眼底中，有時可以出現個別孤立的小出血點或小白斑，在預后方面無特殊意義。

在Ⅱ、Ⅲ類眼底中，往往并發中央靜脈總干或其分支的阻塞。此時可見整個眼底或在某一分支分布區域視網膜水腫、火焰狀出血斑，有時出血斑之間還雜有白色病灶。這樣的眼底像不能視為視網膜病變而誤列為Ⅳ類眼底，因為在預后意義上有所不同。其鑒別要點：靜脈阻塞多為單眼，視網膜病變（Ⅳ~A或Ⅳ~B）則表現雙側基本一致。

眼底Ⅳ及Ⅴ類，又各分為A、B兩組。Ⅳ~A與Ⅴ~A見于慢性進行性高血壓病晚期，特別是腎功能損害已陷于非常嚴重的程度。Ⅳ~B及Ⅴ~B則多見于急性進行性高血壓病。

某些分類法在慢性進行高血壓病眼底分類之外，將急性進行性高血壓病另立一類，認為只有在血管痙攣性視網膜病變合并視乳頭水腫才能稱為急性進行性高血壓病眼底。如果這樣，則動脈功能性（即痙攣性）狹窄（或合并輕度硬化）加上視網膜病變的這一組病例（即五類法的Ⅳ~B）勢必無法與全身情況相聯系。例如在病程發展中，眼底僅有視網膜病變而尚無視乳頭水腫的情況下，診斷就有困難。因此作者建議急性進行性高血壓病的診斷標準中的眼底一項，可改為視網膜病變及/視神經視網膜病變（及五類法中的Ⅳ~B及Ⅴ~B）。把視乳頭水腫的出現，視為急性進行性高血壓病的進一步惡化，就比較符合于臨床實際情況和病理過程。

某些作者認為部分急性進行性高血壓病是由慢性進行性高血壓病移行而成，因此在眼底改變方面，認為只要是視神經視網膜病變就可診斷為急性進行性高血壓病（惡性高血壓），而不論視網膜動脈有否顯著的硬化改變。作者認為：就兩者的發病機制而言，雖然沒有太大的本質上差異；但就臨床而言，急性進行性與慢性進行性與慢性進行性高血壓病畢竟是兩種不同類型，全身情況不同，眼底改變亦不一致。五類法以有無視網膜動脈硬化顯著硬化為劃分Ⅳ~A、Ⅴ~A與Ⅳ~B、Ⅴ~B的界線，作為慢性進行性與急性進行性高血壓病的診斷指征之一，還是有必要的。

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（責任編輯：陳倩雯 ）