肝豆狀核變性誤診誤治嚴重銅代謝指標診斷意義重大

2012-08-22 09:27:45 作者：劉曉家庭醫生在線

　　肝豆狀核變性是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節為主的腦部變性疾病，1912年由Wilson首先報道和描述。臨床表現為進行性加重的椎體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環（K-F環）。中南大學肝病研究所、湘雅二醫院肝病中心楊旭教授在參加由南方醫院感染內科主辦的《肝豆狀核變性學術專題會》上指出，我國現階段肝豆狀核變性誤診誤治率高，銅藍蛋白、尿銅、肝銅、游離銅、K-F環以及基因檢測對肝豆狀核變性診斷意義重大，加強患者教育，提高患者依從性，建立病人管理制度，對提高肝豆狀核變性的療效，降低醫療成本具有重要的意義。

　　楊旭教授1997年開始對肝豆狀核變性進行研究，承擔過多項課題研究，發表專業論文20篇，出版過《肝豆狀核變性》專著一本，多篇重要論文將在國際著名雜志發表，對肝豆狀核變性的診斷和治療有很深的造詣。

湘雅二醫院肝病中心楊旭教授

　　肝豆狀核變性屬遺傳病無明顯地域性

　　肝豆狀核變性是一種臨床少見的可治愈的遺傳性疾病，具有明顯的家族性，男女均可發病，發病年齡在13個月—80歲，年齡跨度大，診斷不受年齡限制。肝豆狀核變性一般的發病率在30/100萬，近年來發現的病例越來越多，據楊旭教授統計，近十六年他親自診斷的肝豆狀核變性患者387例，患者來自全國25個省市，無明顯的地域性。

　　肝豆狀核變性誤診率極高，后果嚴重

　　由于發病患者少，醫生及患者對該病的認識不足，以及缺乏必要的隨訪和病人管理制度，造成臨床上肝豆狀核變性的誤診誤治嚴重，早期的文獻報告稱，我國總的誤診率達到53%。湘雅二醫院楊旭教授收治的患者的誤診誤治率高95%。楊旭教授指出，發生肝豆狀核變性誤診的不僅僅局限某個科室和某個醫院，誤診常常涉及到消化科、肝病科、兒科、傳染科等多科室，大醫院、權威專家都會發生誤診。

　　由于誤診涉及到多醫院多科室多醫生，往往會造成肝豆狀核變性患者輾轉求醫，受盡折磨，傾家蕩產，有的患者造成終身殘疾甚至死亡，所以認清肝豆狀核變性的臨床癥狀，做好診斷確診很重要。

　　肝豆狀核變性的臨床表現和特點

　　肝豆狀核變性臨床主要表現為肝臟癥狀和神經精神癥狀兩方面，也就是常說的和肝型和腦型。早期多無明顯癥狀，加之患者年幼無知，病情逐漸發展，遷延不愈，發生肝臟縮小、變硬、表面有結節，發展為壞死性肝硬化。

　　肝型：癥狀輕，體征重。主要表現為面色晦暗、肝病面容、肝脾腫大、肝腹水、性征發育遲緩、月經異常等，乏力、納差、惡心、嘔吐沒有病毒性肝炎明顯；肝功能損害重，ALT、AST、AKP（堿性磷酸酶）正?；蜉p中度升高，白蛋白顯著降低，PT顯著延長。

　　腦型：單純性神經型患者無明顯肝病癥狀，肝功能正常，肝組織學正?；蜉p度損害；神經型合并肝病的患者，神經癥狀可首發或后發，有肝病癥狀，肝組織學損害明顯。精神癥狀常表現為構音障礙，吐詞不清，失音，語速遲緩；流涎，吞咽困難；手抖，肢體運動障礙，持物不穩；肢體震顫，肌張力增加；動作遲緩，步態不穩等。

　　其他損害如腎臟損害主要表現為血尿、蛋白尿。?？梢鸸恰㈥P節異常，患者關節疼痛，腫脹，常見與膝、踝等大關節。其他還可有月經紊亂，溶血等。

　　肝豆狀核變性的臨床檢查和診斷要點

　　肝豆狀核變性容易被誤診誤治，楊旭教授指出，深刻認識肝豆狀核變性的臨床表現，做好肝豆狀核變性的臨床篩檢是關鍵。肝豆狀核變性臨床檢測涉及銅藍蛋白，肝銅，尿銅，血清銅，游離銅，角膜色素環（K-F環），基因檢測以及肝功能實驗等多種檢測指標，具體的檢測指標如下：

　　1、銅藍蛋白：銅藍蛋白的正常值為210—510mg/l，銅藍蛋白越低，診斷意義越大，不過銅藍蛋白正常也不能完全排除肝豆狀核變性。

　　2、肝銅：肝銅正常值干重≤50μg/g，如果發生肝豆狀核變性，肝銅干重≥250μg/g，肝銅是診斷肝豆狀核變性的金標準。

　　3、角膜色素環（K-F環）：肝豆狀核變性患者表現角膜后彈力層棕色環，神經型陽性率達到90%，肝型陽性率達到70%—80%。由于體內銅的沉積有一個過程和時間，銅首先在肝臟沉積，沉積到眼部需要一定的年限，所以8歲以下兒童只發生肝病癥狀，K-F環則呈陰性，楊旭教授提醒，利用K-F環診斷肝豆狀核變性，要注意排除假陽性和假陰性患者。

　　4、尿銅：尿銅正常值＜50μg/24時，發生肝豆狀核變性時，尿銅值＞100μg/24時，尿銅越高診斷意義越大。

　　5、基因檢測：肝豆狀核變性屬常染色體隱性遺傳，如果發現基因致病純合或者復合雜合突變即可確診，不管有無發生癥狀。

　　6、肝功能試驗：1/3患者轉氨酶正常，多數升高1—3倍，少數升高5倍以上，很少大于300；白蛋白顯著降低，與臨床癥狀不平行；膽紅素含量與病情輕重平行；PT多顯著延長，與膽紅素不平行。

　　楊旭教授指出，肝豆狀核變性患者需要終生用藥，所以診斷必須100%準確，任何一項指標都不能完全確診和排除本病。同時，由于實驗誤差經常出現，多項指標平行檢查，才能避免因為實驗誤差而造成的誤診。如果有典型的神經系統和肝臟表現，K-F環陽性，銅藍蛋白降低，70%可以確診。

　　肝豆狀核變性的治療、預后和飲食保健

　　肝豆狀核變性一旦確診，就要進行長期終身的治療，臨床上常用的治療方法有驅銅和肝移植。楊旭教授強調，肝移植不是治療肝豆狀核變性的唯一方法，內科治療也是有效的，不能放棄，醫生在選擇治療方法的同時，應該首選內科治療，做好肝移植的準備，內科治療無效可考慮肝移植。

　　臨床上用于內科治療的驅銅藥物主要有D—青霉胺，曲恩汀，鋅劑，二硫丙磺酸鈉。其中二硫丙磺酸鈉是快速驅銅藥，鋅劑是作為長期治療的藥物，副作用少，對妊娠期婦女、胎兒、嬰幼兒基本上沒有影響。

　　作為醫生，要掌握患者病情，合理安排用藥，作為患者要有依從性，少用護肝藥物，以免增加肝臟負擔，做好終身用藥的準備。

　　說到肝豆狀核變性患者的飲食，也是患者非常關心的問題，楊旭教授提醒患者，飲食禁忌不宜過多，要確保足夠的營養，同時要避免富銅飲食。動物內臟尤其是肝臟，巧克力，龍蝦、蟹、蛤蜊等海鮮，核桃，花生等要少吃甚至不吃，多吃低銅的食物，如肉，魚，蛋，奶，水果等。

　　長期治療隨訪，加強繼續教育，做好肝豆狀核變性的篩查

　　最后楊旭教授總結到，肝豆狀核變性治療是一項長期系統的工程，終生治療，長期監測，是確保長期療效的關鍵；加強肝豆狀核變性的教育和普及，提高醫生的認識和水平，對肝豆狀核變性意義重大；縣級以上醫院要建立銅藍蛋白的檢測方法，加強重點人群的篩查工作，集中進行診斷和治療。

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