肝豆狀核變性的診斷誤區有哪些？

　　肝豆狀核變性（HLD）是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病。本病由Wilson在1912年首先詳細描述，故又稱Wilson氏病。由于因其發病年齡懸殊、起病緩急與病情進展速度不一，而且各臟器受損的順序和程度也存在差異及體內銅沉積的部位和數量存在一定的個體差異，造成不同臟器為主的全身性功能損害，臨床癥狀復雜多變，誤診比較普遍，綜合國內有關報道，一般誤診率在24～90%之間，平均為43.2%。誤診的時間最短1個月，最長19年。從癥狀出現至確診的時間多數在1年以上。而本病的治療效果又與確診早晚關系十分密切，因此，肝豆狀核變性的早期診斷顯得特別重要。一旦延誤診斷，不能及時治療，將會嚴重影響預后。

　　1、誤診范圍

　　(1)以肝臟癥狀為首發癥狀而無明顯的神經癥狀者，常易誤診為各種肝病，如暴發性肝炎、急性或慢性肝炎、肝硬化等。尤其是小兒患者，常以明顯的肝損害癥狀為首發癥狀，如食欲不振、倦怠、惡心、嘔吐、黃疸、肝脾腫大以及發熱，個別直到死亡也不出現神經癥狀，可誤診為各型肝炎。有漸進性肝脾腫大、發生腹水和食管靜脈曲張者，易誤診為肝硬化。

　　病案1. 據甘肅患者小亮亮的奶奶介紹，亮亮曾經有個姐姐，但在14歲時在當地醫院因為“急性肝炎”治療無效而死亡。三年前，只有9歲的他體檢時發現“肝功能異常”，在當地又被診斷為肝炎，雖然一直進行治療，但效果并不明顯，后來脾臟出現腫大，腹水，在當地醫院“行脾切除術”。3個月前，亮亮出現了言語不清、飲水嗆咳的癥狀，而且手足抖動，動作笨拙、書寫困難，因此小亮亮只能退學就醫。經過多家市、省級醫院的檢查，都只是發現肝功能異常而已，沒有給予明確診斷，前前后后花費了10余萬元，母親因此離家出走，父親因精神崩潰而患上了“精神病”。為了給的孫子治病，年邁的奶奶帶著小亮亮不惜遠道來到鄭州人民醫院，經過檢查，確診為肝豆狀核變性。給予綜合驅銅治療10療程后小亮亮手抖、動作笨拙癥狀明顯改善，根據癥狀判斷，我們推測小亮亮死去的姐姐也是肝豆狀核變性。

　　（2）錐體外系癥狀明顯者，易誤診為帕金森氏綜合征（EOPD、YOPD）、小舞蹈病、甲亢、神經官能癥等。中年以后起病，有突出的肌張力增高及震顫者，常被認為是帕金森氏病。少數患兒以舞蹈癥（手足舞蹈-徐動樣癥）為臨床表現，則與小舞蹈病難以區別。青年患者以震顫為主訴者，常被誤診為甲亢或神經官能癥。

　　病案2 今年6月份來自河南信陽患者靜靜，16歲，正在讀高中，于5月11號上體育課時突然發生雙側肢體快速、不規則、粗大、不自主的舞蹈樣運動伴面部擠眉弄眼，舌不自主伸縮。急送往當地某院，追問病史，患者一周前出現頭痛、乏力、鼻塞、流涕感冒癥狀。入院查體溫37.8℃，查血常規示“WBC14×109/L”，診斷為“感染性舞蹈病”給予抗炎、免疫抑制劑等藥物治療3周后患者體溫正常了但上述癥狀無明顯緩解，為求進一步診治，急入我院，經過查銅藍蛋白、銅氧化酶、血清銅、24h尿銅、肝彩超、雙眼K-F環、頭顱MRI等檢查，診斷為肝豆狀核變性(舞蹈-手足徐動型)，給予綜合驅銅治療一周后患者口舌、肢體舞蹈樣動作得到了滿意的控制。

　　（3）以精神異常為首發癥狀或精神癥狀突出者，易誤診為精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等功能性精神病或癔病。

　　病案3 山西的李女士非常感慨：如果不是堅持找專家診治，兒子可能已經真的“神經”了。三年前，兒子大學畢業后在一家銀行工作，但工作后不久，手指開始出現在電腦上打字動作笨拙，半個月后，雙手抖動較俱，只好請假到處求醫。經診治半年也無明顯好轉，銀行把他辭退了。失業后的兒子脾氣越來越大，動不動就罵人，后來發展到經常打架，思維也越來越混亂，周圍人都認為李女士的兒子因疾病和失業而“神經”了。李女士帶著兒子跑了多家精神病院，都診斷為“精神分裂癥”，多次住院治療，共花了6萬多元，而“神經”的癥狀沒有緩解，反而愈來愈重。李女士最后甚至連家鄉的幾個巫婆都用上了，但絲毫沒有起色。不得已之下，他把兒子送到了西安的某精神病院，經過仔細檢查后，專家診斷為“肝豆狀核變性”， 告訴她這些精神病癥狀就是因為肝豆狀核變性引起的，專家推薦他來鄭州人民醫院驅銅治療，經過半個月治療后，兒子不再瘋瘋癲癲，手指抖動也有所改善，李女士高興的說:兒子又能從事工作了。

　　（4）有腎臟損害者，特別是合并蛋白尿或腎功能障礙者，易誤診為急性或慢性腎炎及肝腎綜合征。

　　病案4：男，16歲，河北邯鄲人。4年前突然出現出現“血尿”在當地診斷為“腎炎”，給予對癥處理后，血尿消失。4年來，患者多次因雙下肢水腫、血尿、蛋白尿復發按慢性腎炎治療，病情時輕時重。漸出現皮膚黝黑、雙手活動笨拙、言語緩慢，后經患者介紹到我院就診，檢查后診斷為肝豆狀核變性（腦-內臟型），給予綜合驅銅治療2療程后，血尿癥狀得到控制，接受治療8療程后，患者言語緩慢、動作笨拙明顯改善。

　　（5）有骨關節改變者易誤診為各類關節炎、佝僂病等。尤其是骨一肌型肝豆狀核變性，均以佝僂樣骨骼改變和肌病樣癥狀為主，而神經系統和肝臟方面的癥狀體征較少，多誤診為各類關節炎、佝僂病以及肌營養不良等疾病。

　　病案5患者，男性，11歲，山東威海人，1年前出現雙下肢無力、不固定性疼痛，下肢以膝、踝關節為主腫脹及活動受限伴壓痛，有輾軋音，無紅熱。家人剛開始帶他在當地醫院就診，醫生告訴他這是“生長痛” 可能由于孩子骨骼生長迅速，而四肢長骨周圍神經、肌腱生長相對較慢，因而產生牽拉痛，多給孩子補點營養就好了。家人越給孩子補充營養，患者上述癥狀更明顯。后來在當地反復檢查Ｘ線為：骨質稀疏，皮質變薄，類似佝僂病樣改變，以雙腕骨、膝、踝關節及四肢長骨改變為著，

　　診斷為：“關節炎”，給予對癥治療后仍無緩解，且出現了雙下肢呈“O”型改變， 后來我院診斷為：肝豆狀核變性（骨-肌型），給予綜合驅銅治療8療程后，上述癥狀緩解。

　　（6）血液系統損害明顯者，易誤診為血小板減少性紫癜、溶血性貧血及脾功能亢進。尤其對血細胞減少、鼻衄、脾臟進行性腫大者，甚至因而行脾切除者也屢見不鮮。

　　病案6患者，女，8歲，河南濮陽人，自幼常常出現鼻衄、牙齦出血未引起家人注意，2個月前突然出現面目萎黃、黃疸、發熱、腰背疼痛、四肢無力。在當地某院實驗室檢查見血小板、血紅蛋白和紅細胞數不同程度的減低，網織紅細胞數明顯增加，血清AST、ALT及膽紅素顯著增高，診斷為“溶血性貧血”，未予治療，急入我院，進一步查銅生化顯著異常，診斷為肝豆狀核變性，給予綜合驅銅5治療后上述癥狀和實驗室指標明顯改善。

　　（7）由于有陽性錐體束征而誤診為各類腦炎、腦腫瘤、腦血管病及運動神經元病等。

　　病案7:來自黑龍江的患者晨晨,男,14歲,學生。1個月前因受涼后發熱,體溫38.7℃,流涕伴頭痛,以雙顳部為重,10天后語言不清,流口水,伴發作性尖叫,雙手握拳,不自主哭笑,打人摔物，每次發作持續約10分鐘后即緩解。過后對其過程不能記憶。10d后出現四肢細小震顫漸不能行走及站立。在當地診斷為“腦炎”用激素、ATP對癥治療,體溫降至正常,其它癥狀無改善。患者4個月前曾有發熱頭痛,性格改變、易激動哭鬧,受批評時有躲避行為或元目的外出,未經治療好轉。后再當地某省級醫院診斷為肝豆狀核變性，經人介紹轉入我院，驅銅治療6療程后患者上述癥狀緩解。

　　2、誤診原因分析

　　（1）首發癥狀表現多樣：由于臨床醫師對本病起病癥狀不熟悉，而延誤診斷。本病的三大特征是肝損害、錐體外系損害、角膜色素環。通常肝病病征與神經病征不同時出現，以肝臟損害為首發癥狀者，其神經癥狀多在1～10年間出現，因時間間隔較長，當對本病起病癥狀不熟悉，而未將肝臟癥狀與神經癥狀聯系起來綜合分析時，即易造成誤診。如有一患者，肝臟損害癥狀已存在20余年，有角膜色素環，但無神經癥狀及體征，而被長期誤診。

　　（2）滿足與表象診斷：本病可累及于一個或多個系統，易于肝炎、肝硬化、腎陽、神經系統疾病向混淆，許多醫師只滿足與表面癥狀的診斷。

　　（3）詢問病史不詳細：患者有無陽性家族史醫師沒有耐心去詳細詢問，另外不少肝硬化患者均伴有神經或精神癥狀 而且均有角膜K-F環、血銅藍蛋白均低于正常 由于醫生臨床經驗不足盡管出現較為典型的臨床表現 但仍被多次誤診。

　　（4）對以肢體震顫為神經系統首發癥狀者警惕不夠。肢體震顫是本病早發而常見的神經癥狀之一，尤其是當伴有記憶力減退、情緒不穩等癥狀時，由于醫師對本病警惕不夠，未詳細詢問病史，亦未作肝豆狀核變性的有關實驗檢查，易誤診為甲亢或神經官能癥等。

　　（5）對肝豆狀核變性的精神癥狀缺乏認識。本病的精神癥狀發生率為64.7～80%，既可有情緒障礙如淡漠、欣快、興奮、易激惹等類神經官能癥表現，又可有幻覺妄想、攻擊行為、自殺企圖等精神癥狀，常使本病的錐體外系和植物神經癥狀加重。早期易誤診為精神分裂癥等精神疾病, 其原因是醫師孤立地考慮患者精神癥狀, 沒有全面體檢,而沒有將精神癥狀與神經癥狀聯系起來，便會造成誤診。

　　（6）對各種新的病型認識不足。本病習慣于按Hall-Kehere氏分型法，分為肝豆狀核變性型、假性硬化型和腹型等三型。近年來尚發現有以骨胳和肌肉癥狀為主要表現的骨-肌型；以腎損害引起低血磷、骨胳改變、佝僂病為主的類型；以急性暫時性血管內溶血為主的類型等，臨床醫生不太熟悉而造成誤診。

　　（7）肝臟及神經系統癥狀不明顯，而以其他臟器損害為首發癥狀。如早期出現全身浮腫、尿中有蛋白及紅細胞、白細胞等。腎臟損害的病例，往往誤診為急性或慢性腎炎或腎結核。

　　（8）忽視HLD的相關檢查。患者多有多家醫院長期就診的經歷，但臨床醫師可能對本專業太專業，忽視了血清銅藍蛋白、雙眼K-F環的檢查，而一再導致誤診。

　　3、減少誤診的措施

　　（1）加強對肝豆狀核變性的發病機制、臨床病理和分型知識的了解，提高對病的復雜臨床表現，尤其是少見類型的認識。

　　（2）重視家族史調查。肝豆狀核變性是常染色體隱性遺傳病，絕大多數限于同胞一代，對家族中有肝病或神經系統疾病史者，應作有關銅的實驗檢查，對早期確診本病有重要價值。

　　（3）由于兒童的肝豆狀核變性首發癥狀多表現為肝臟癥狀，因此對患慢性活動性肝炎、肝硬變、不明原因肝脾腫大的兒童或少年，應警惕本病的可能。可首先考慮檢查角膜K-F環、彩超、銅生化等相關檢查，并細致地作神經系統檢查。

　　（4）肝豆狀核變性的神經系統體征，表現最多的是錐體外系，故凡以不自主運動癥狀為主的神經系統損害患者，如有震顫、肌張力增高、各種不自主運動者，均應考慮本病的可能。

　　（5）青少年發生原因不明的非免疫性溶血性貧血，或血尿、蛋白尿等改變，應疑為肝豆狀核變性，進行有關本病的檢查。