骨科疾病掃盲 髖關節結核的病因

髖關節結核在全身骨關節結核中約占7.20%，僅次于脊椎結核而居第二位。多見于兒童和青壯年，男性多于女性，7%-10%病例可見同時患骶髂關節結核或下段腰錐結核。多見于學齡前兒童。發病緩慢，最早癥狀為步態發生變化，走路時健肢著地重而患肢輕，略顯跛行。繼可主訴腿痛，經常放射到膝關節及股前內側。跛行及疼痛初為間歇性，于休息后可以消失，以后逐漸加重呈持續性。那么，髖關節結核的病因有哪些？

感染（45%）：

本病主要是由于結核桿菌感染引起，其病理變化主要表現為以下特征：

①單純滑膜結核：病變僅限于滑膜，表現為充血，水腫，滲出以及纖維組織增生等。

②單純骨結核：病變限于骨內，可發生在股骨頭骨骺內，亦可發生在股骨近端干骺端之邊緣。

③全關節結核：由單純性結核發展而來，其特征是關節軟骨遭到破壞，若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關節結核；如全部關節軟骨壞死脫落，則為晚期全關節結核，此時多有嚴重骨質破壞，病理性脫位等。

慢性勞損因素（25%）：

大量臨床事實證明，外傷性骨折，脫位或扭傷均不在局部散發結核病，而慢性勞損或累積性損傷對結核病變的形成有一定關系。

機體免疫力低下（20%）：

當機體免疫力低下時，可以引起本病。

發病原因

1。傳染途徑 80%～90%結核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細菌特別多，因此不隨地吐痰仍是防止散布結核菌的重要措施，病人咳嗽或打噴嚏時，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。

胃腸道感染較少見，飲食物經低溫（65～72℃）滅菌法（pasteurization）處理，可防止胃腸道感染。

結核菌不能通過健康皮膚，當有破裂方可招致感染，骨與關節直接感染結核菌而發病者極為少見，宮內感染結核病（先天性結核病）亦極罕見。

2。骨關節病灶的形成

結核性原發病灶一般在幼年時期形成，被吸入或吞入的結核菌侵入組織后，在有利條件下開始繁殖，在局部引起滲出性炎癥，這時一部分結核菌通過淋巴管進入附近淋巴結，再通過淋巴結進入血運，進入血運的細菌形成極多的細菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中，其中大部分被消滅，只是少數在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶，在機體反應的作用下這些小病灶多數被消滅而修復，少數小病灶的結核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止狀態，以后隨著年齡的增長，機體免疫力的降低或其他不利因素的發生，這種潛伏著的，靜止狀態的速發病灶可以在原發病灶發生后的數月，數年或數十年內重新活躍起來，潛伏著的結核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎癥擴大或侵入新的區域，形成一個有局部癥狀，有全身反應，可以被查出的病灶來，這就是形成了骨關節結核的原發病灶。

髖關節的結核病變與其他骨關節結核一樣，通常是從關節附近的原發性骨病灶開始，此病灶即是經血流播散而發生在骨關節端松質骨或骨膜的特殊病灶，這一病灶就是關節感染和發生各種類型病變的原因，由此可見，最初的關節結核是單純的骨結核或單純的滑膜結核，原發性單純骨結核約占所有髖關節結核90%以上，這種類型也是發生具有特殊發病經過的髖關節結核病的主要原因。

原發性骨病灶的形成與否，形成時間的早期，病灶的多少和范圍的大小，以及形成的部分均與結核菌的數量，毒力，機體的體質和免疫力，局部的解剖和生理特點有密切關系。

發病機制

髖關節結核中，單純滑膜結核和單純骨結核都較少，病人就診時，大多都表現為全關節結核，發病部位以髖臼最好發，股骨頸次之，股骨頭最少。

單純滑膜結核很少有膿腫，更少有竇道形成，單純骨結核形成膿腫的較多見，髖臼結核產生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關節，向后匯集在臀部，形成臀部膿腫，也可向內穿破骨盆內壁，形成盆腔內膿腫，股骨頸結核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進入髖關節，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側，股骨頭結核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關節，晚期髖關節結核膿腫常出現在關節的前內側，因該處關節囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通，膿腫潰破后，形成竇道，約20%的病人在就診時已形成竇道，長期混合感染可繼發慢性硬化性骨髓炎。

在單純滑膜結核或早期全關節結核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫，充血，肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失，髖臼，股骨頭或關節囊破壞嚴重者，股骨頭常發生病理性脫位，主要是后脫位，晚期髖關節結核周圍的肌肉發生痙攣，因為內收肌和屈髖肌肌力較大，常發生屈曲內收畸形。

髖關節有嚴重破壞時，而病變又趨向靜止，則關節發生纖維性或骨性強直，髖關節常固定在屈曲，內收和外旋位，如股骨頭，頸被破壞消失者，有時股骨上端與髖臼之間可發生假關節活動。

兒童髖關節結核對患肢骨骼的生長有一定的影響，單純滑膜和髖臼結核痊愈后，股骨頭可以增大，股骨頸變長，頸干角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長0.5～2.5cm，這種生長加速現象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結果，股骨頭與頸結核對于股骨頸的生長有兩種影響：其一是生長刺激，多見于距骨骺板較遠的股骨頸基底病變，其二是生長抑制，多見于距骨骺板較近的頭頸部病變，由于后一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運，使股骨頭，頸的發育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內翻，患肢縮短1～3cm，晚期全關節結核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長和發育，由于患肢不能發揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長和發育也受到一定的影響，可以造成更嚴重的短縮，有的竟可多達10cm以上。