地方性甲狀腺腫大的病因是什么

地方性甲狀腺腫大是碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders，IDD）的主要表現之一。地方性甲狀腺腫大的主要原因是碘缺乏，所以又稱為碘缺乏性甲狀腺腫大，多見于山區和遠離海洋的地區。碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，碘缺乏時合成甲狀腺激素不足，反饋引起垂體分泌過量的TSH，刺激甲狀腺增生肥大。甲狀腺在長期TSH刺激下出現增生或萎縮的區域、出血、纖維化和鈣化，也可出現自主性功能增高。長期的非毒性甲狀腺腫大可以發展為毒性甲狀腺腫大。那么，它的病因是什么呢？

（一）發病原因

目前世界公認本病的主要病因是缺碘，該病主要多見于遠離沿海及海拔高的山區，流行地區的土壤、水和食物中含碘量極少，本病與缺碘有密切關系。發病率高低與含碘量呈反比，而采用碘鹽可預防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究發現，水中含鈣、氟、鎂過多也可致甲狀腺腫；一些與Ⅰ-類似的單價陰離子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等與碘競爭，使甲狀腺濃集碘的能力下降，合成甲狀腺素減少，刺激垂體分泌較多的TSH，使甲狀腺腫大。此外，在自然界含碘豐富的地區也有本病流行，主要是因為攝入碘過多，從而阻礙了甲狀腺內碘的有機化過程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而產生甲狀腺腫，稱為高碘性地方性甲狀腺腫。

（二）發病機制

碘攝入不足所形成的甲狀腺腫不應單純視為一種病，甲狀腺對缺碘有一個適應代償過程，而甲狀腺腫實際上是這種適應代償的結果。本質上是甲狀腺因攝碘不足所發生的由代償（生理）→失代償（病理性損傷）的過程，其基本的病生理變化包括：

1、當血碘濃度下降時，甲狀腺上皮攝碘能力發生代償性增強，故24h吸碘率升高。嚴重缺碘者，上皮內無機碘濃度仍下降，即小于正常值（0.25mg/g）。吸碘率的升高不僅表現在地甲腫和地克病患者，那些病區所謂正常人的吸碘率也升高，反映了病區所有人都是碘缺乏的受害者。這一點，正如朱憲彝所講的，病區所謂正常人，盡管沒有甲狀腺腫，但因碘缺乏而導致了碘代謝、垂體-甲狀腺軸系功能的改變，這就是病區全體人群都要食用碘鹽的理論根據。

2、酪氨酸的碘化，即碘的有機化過程增強，使MIT合成增多，而DIT相對減少。過氯酸鹽實驗正常，說明碘的有機化過程沒有問題。但Coutras發現，給常規過氯酸鹽時，同時給KI，甲狀腺釋放血的碘較正常人為多，說明有機過程也可能存在缺陷。這可能部分解釋為什么在同樣缺碘條件下，有人出現甲狀腺腫而有人則不腫大。

3、碘化酪氨酸耦合過程增強，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3、T4升高。T4絕對量的下降，是碘缺乏病的重要表現之一。從代償角度上看，它有2個意義：①多合成T3少合成T4可以節約碘，T3相對正常可保證周圍組織不至于出現甲減；②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正常或代償性增高，使周圍組織不出現明顯甲減或黏液性水腫。然而由于腦組織主要利用T4而不是T3，因此，低T4對腦發育和腦功能的維持是極其危險的。病區的調查結果也證實，病人（甲腫或克汀病）多表現為T3正常或代償性增高，T4，特別是FT4，FTI4（游離T4指數）明顯下降。

4、甲狀腺球蛋白的合成代償性增強，因此，甲狀腺濾泡常呈現以膠質潴留為主要表現。但膠質中常含碘化不全或不夠成熟的甲狀腺球蛋白，膠質的更新也較正常為快。

5、缺碘時，甲狀腺激素分泌加快。當甲狀腺內有機碘含量下降至正常（10mg/g）的一半或一半以下時，T3、T4才明顯下降，因此，分泌入血的甲狀腺激素量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量（入血）大大降低。

檢查手段

1、肉眼觀

甲狀腺正常或稍增大，不對稱。切面灰白或黃白色質地木樣硬，難以切割。病變所侵犯的范圍和程度不一，可累及整個甲狀腺，33%～50%為單側性也可局限于一葉的部分區域。切面界限不清小葉結構消失，多數僅有少量含膠質的甲狀腺組織。病變常超越被膜，侵犯周圍組織器官包括頸部肌肉、氣管、喉返神經、頸動脈鞘、頸內靜脈等。

2、鏡檢

病變早期，大量淋巴細胞浸潤可形成淋巴濾泡，逐漸甲狀腺濾泡及上皮細胞萎縮受累區域的甲狀腺組織破壞，小葉結構消失，代之以廣泛玻璃樣變性的纖維性病變，可有少量到中量淋巴細胞、漿細胞（主要產生IgA）浸潤以血管周圍較多。有時可見嗜酸性細胞的聚集。被纖維化包裹的中等靜脈管壁炎是該病的主要診斷要點。纖維組織中可見小濾泡數目減少，或見散在萎縮的濾泡，濾泡上皮細胞萎縮，不伴嗜酸性變。不見彌漫性淋巴細胞浸潤，無淋巴濾泡形成，亦不見巨細胞和結核性肉芽腫形成。病變中的結締組織常直接侵犯靜止性的被膜和附近肌肉、脂肪、神經組織等。

1、早期

早期多以肝郁氣滯為重，癥見甲狀腺腫大，質地較軟，可伴胸悶，善太息，時有胸脅脹痛，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治療上予以理氣解郁，軟堅散結。方選四海舒郁丸加減，藥用海蛤粉、海帶、海藻、海蛸、昆布、陳皮、青木香。胸脅脹悶者，加郁金、瓜蔞殼、川楝子等。

2、后期

后期多以脾虛痰濕為重，癥見甲狀腺腫大，質地較硬，伴納差，噯氣，或有惡心欲吐，便溏，胸悶不適，舌質淡紅，胖大有齒印，苔厚膩，脈弦滑或細滑。治療上予以健脾除濕，化痰軟堅。方選海藻玉壺湯合四君子湯加減，藥用海藻、昆布、海帶、半夏、陳皮、連翹、貝母、當歸、川芎、獨活、黨參、白術、茯苓、甘芏等。病程長，甲狀腺質地較硬者，加僵蠶、地龍、三棱、莪術等；納呆、便溏者，加薏苡仁、懷山藥、陳皮等；胸脅脹產悄者，加柴胡、郁金、枳殼等。

3、平時盡量多食用一些海產食物，如是皮、海魚、海蜇皮等，或海帶每日60克，水煎服，等等。