動脈血栓形成機制和抗栓個體化治療
當動脈粥樣斑塊破裂、糜爛或介入治療損傷斑塊時,暴露的膠原蛋白與血小板相接觸,啟動凝血過程。血小板作為血栓的主要成分,其黏附、激活和聚集對動脈血栓形成起著關鍵作用。
一、血小板在動脈血栓形成中起重要地位
1、血小板黏附反應:血栓骨架形成的起始階段。 vWF 是循環(huán)“靜息”血小板與內(nèi)皮細胞受損后內(nèi)皮下膠原蛋白黏附的橋梁,當內(nèi)皮細胞破損暴露膠原蛋白,血液中vWF與其 “黏”接,將血小板初步黏附于血管壁內(nèi)膜,血小板緩慢向前流動,形態(tài)由圓形或橢圓形變成不規(guī)則形,血小板牢固結合于受損的血管壁上,形成一層“血小板膜”。在動脈血液高速流動和高剪切力狀態(tài)下,vWF是血小板穩(wěn)定結合的唯一黏附物。
2、血小板激活反應:黏附的血小板釋放的外部刺激物(ADP、膠原蛋白、腎上腺素、凝血酶等,其中凝血酶作用最強)作用下被激活,形態(tài)進一步發(fā)生變化,由盤狀變?yōu)椴灰?guī)則并伸出絲狀偽足,增加黏附作用而且偽足上富含GP IIb/IIIa 受體。TXA2主要由黏附的血小板自身分泌。血管損傷部位產(chǎn)生的凝血酶是阻止血栓形成關鍵點,促進血小板活化、聚集,并使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白。
3、血小板聚集反應:血小板激活后GPIIb/IIIa 受體構象、結合功能發(fā)生改變,從而能夠結合可溶性黏附蛋白,如纖維蛋白原和vWF因子,是血小板聚集的最后通道。GPIIb/IIIa 受體在血小板膜上有較高的分布密度,每一血小板有5萬-8萬,血小板在靜息狀態(tài)時,GPIIb/IIIa 受體并不與血漿中的纖維蛋白原和vWF因子結合,血小板激活后GPIIb/IIIa 受體密度20%-40%。通過GPIIb/IIIa 受體構象變化,其結合位點外露,并呈高親和力狀態(tài),血小板與纖維蛋白原交聯(lián),形成以血小板和纖維蛋白為主的白色血栓和血栓骨架。
二、凝血系統(tǒng)和動脈血栓形成
動脈的凝血反應是在血小板表面進行的,血小板釋放的PF4是天然的肝素滅活劑。凝血系統(tǒng)激活后產(chǎn)生凝血酶,其也是最強力的血小板激活劑,因此,凝血酶與血小板互為正反饋;進一步,凝血酶促使纖維蛋白形成和交聯(lián),最終形成穩(wěn)定的紅色血栓。
外源性凝血反應在內(nèi)皮細胞受損后,尤其是不穩(wěn)定斑塊組織中的大量組織因子(TF)釋放到血液中形成TF/VIIa復合物;2。凝血酶生成;3。纖維蛋白性血栓形成:與血小板IIb/IIIa受體相結合的纖維蛋白原被凝血酶裂解出片段,形成絲狀的單股纖維蛋白;單體的纖維蛋白相互聚合,暴露出作用位點,在XIIIa因子的作用下,作用位點相互結合,形成纖維蛋白多聚體。交鏈成網(wǎng)狀的纖維蛋白多聚體將紅細胞等網(wǎng)在其中,構成了紅色血栓。
三、冠狀動脈血栓形成具體機制
斑塊破裂后暴露富含脂質(zhì)的脂核和膠原蛋白,使血小板黏附、激活和聚集,形成富含血小板的白色血栓。其次,源于巨噬細胞和平滑肌細胞的TF激活凝血反應,因此斑塊破裂后激活血小板和凝血因子,兩個過程相互影響、加強,凝血酶激活,促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,同時在高速血流中血小板聚集為形成紅色血栓提供基本條件。膠原蛋白和TF等促凝物質(zhì)位于斑塊內(nèi),是冠脈血栓形成的“固相決定因子”。
斑塊破裂后,如果血管壁的損傷輕微,則血栓形成的刺激較為局限,血栓負荷小、引發(fā)的癥狀輕微和短暫;相反,如果血管損傷較為嚴重,則血栓形成負荷重。除了血管壁損傷程度之外,斑塊內(nèi)容物本身的特性也決定血栓形成速度和體積大小,以及臨床癥狀嚴重性。含有較大脂核的斑塊破裂易導致大量TF釋放導致更嚴重的臨床癥狀。此病理不同決定抗栓的差異性。
四、小結
動脈血栓形成主要和斑塊破裂、斑塊表面糜爛有關。血小板在黏附、激活和聚集同時,機體的凝血系統(tǒng)也同時被激活,在血栓形成中,凝血酶和血小板互為正反饋,這一復雜過程受到不同病變的病理局部因素和全身因素的調(diào)節(jié),因此,理想的抗栓治療應同時針對易損斑塊和易損患者,在抗血小板治療的同時,兼顧抗凝治療,同時去除各種致凝的各種高危因素。盡管臨床表現(xiàn)類似,但不同患者具有不一樣的病理解剖基礎。不同治療手段、疾病不同階段的病理改變、聯(lián)合抗凝治療等均增加抗血小板治療的復雜化,故臨床醫(yī)生更需要關注抗血小板個體化治療,包括藥物種類、劑量、聯(lián)合應用和使用時限等。
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(責任編輯:成艷 )
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