動脈血栓形成機制和抗栓個體化治療

當動脈粥樣斑塊破裂、糜爛或介入治療損傷斑塊時，暴露的膠原蛋白與血小板相接觸，啟動凝血過程。血小板作為血栓的主要成分，其黏附、激活和聚集對動脈血栓形成起著關鍵作用。

一、血小板在動脈血栓形成中起重要地位

1、血小板黏附反應：血栓骨架形成的起始階段。 vWF 是循環(huán)“靜息”血小板與內(nèi)皮細胞受損后內(nèi)皮下膠原蛋白黏附的橋梁，當內(nèi)皮細胞破損暴露膠原蛋白，血液中vWF與其 “黏”接，將血小板初步黏附于血管壁內(nèi)膜，血小板緩慢向前流動，形態(tài)由圓形或橢圓形變成不規(guī)則形，血小板牢固結合于受損的血管壁上，形成一層“血小板膜”。在動脈血液高速流動和高剪切力狀態(tài)下，vWF是血小板穩(wěn)定結合的唯一黏附物。

2、血小板激活反應：黏附的血小板釋放的外部刺激物（ADP、膠原蛋白、腎上腺素、凝血酶等，其中凝血酶作用最強）作用下被激活，形態(tài)進一步發(fā)生變化，由盤狀變?yōu)椴灰?guī)則并伸出絲狀偽足，增加黏附作用而且偽足上富含GP IIb/IIIa 受體。TXA2主要由黏附的血小板自身分泌。血管損傷部位產(chǎn)生的凝血酶是阻止血栓形成關鍵點，促進血小板活化、聚集，并使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白。

3、血小板聚集反應：血小板激活后GPIIb/IIIa 受體構象、結合功能發(fā)生改變，從而能夠結合可溶性黏附蛋白，如纖維蛋白原和vWF因子，是血小板聚集的最后通道。GPIIb/IIIa 受體在血小板膜上有較高的分布密度，每一血小板有5萬-8萬，血小板在靜息狀態(tài)時，GPIIb/IIIa 受體并不與血漿中的纖維蛋白原和vWF因子結合，血小板激活后GPIIb/IIIa 受體密度20%-40%。通過GPIIb/IIIa 受體構象變化，其結合位點外露，并呈高親和力狀態(tài)，血小板與纖維蛋白原交聯(lián)，形成以血小板和纖維蛋白為主的白色血栓和血栓骨架。

二、凝血系統(tǒng)和動脈血栓形成

動脈的凝血反應是在血小板表面進行的，血小板釋放的PF4是天然的肝素滅活劑。凝血系統(tǒng)激活后產(chǎn)生凝血酶，其也是最強力的血小板激活劑，因此，凝血酶與血小板互為正反饋；進一步，凝血酶促使纖維蛋白形成和交聯(lián)，最終形成穩(wěn)定的紅色血栓。

外源性凝血反應在內(nèi)皮細胞受損后，尤其是不穩(wěn)定斑塊組織中的大量組織因子（TF）釋放到血液中形成TF/VIIa復合物；2。凝血酶生成；3。纖維蛋白性血栓形成：與血小板IIb/IIIa受體相結合的纖維蛋白原被凝血酶裂解出片段，形成絲狀的單股纖維蛋白；單體的纖維蛋白相互聚合，暴露出作用位點，在XIIIa因子的作用下，作用位點相互結合，形成纖維蛋白多聚體。交鏈成網(wǎng)狀的纖維蛋白多聚體將紅細胞等網(wǎng)在其中，構成了紅色血栓。

三、冠狀動脈血栓形成具體機制

斑塊破裂后暴露富含脂質(zhì)的脂核和膠原蛋白，使血小板黏附、激活和聚集，形成富含血小板的白色血栓。其次，源于巨噬細胞和平滑肌細胞的TF激活凝血反應，因此斑塊破裂后激活血小板和凝血因子，兩個過程相互影響、加強，凝血酶激活，促使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，同時在高速血流中血小板聚集為形成紅色血栓提供基本條件。膠原蛋白和TF等促凝物質(zhì)位于斑塊內(nèi)，是冠脈血栓形成的“固相決定因子”。

斑塊破裂后，如果血管壁的損傷輕微，則血栓形成的刺激較為局限，血栓負荷小、引發(fā)的癥狀輕微和短暫；相反，如果血管損傷較為嚴重，則血栓形成負荷重。除了血管壁損傷程度之外，斑塊內(nèi)容物本身的特性也決定血栓形成速度和體積大小，以及臨床癥狀嚴重性。含有較大脂核的斑塊破裂易導致大量TF釋放導致更嚴重的臨床癥狀。此病理不同決定抗栓的差異性。

四、小結

動脈血栓形成主要和斑塊破裂、斑塊表面糜爛有關。血小板在黏附、激活和聚集同時，機體的凝血系統(tǒng)也同時被激活，在血栓形成中，凝血酶和血小板互為正反饋，這一復雜過程受到不同病變的病理局部因素和全身因素的調(diào)節(jié)，因此，理想的抗栓治療應同時針對易損斑塊和易損患者，在抗血小板治療的同時，兼顧抗凝治療，同時去除各種致凝的各種高危因素。盡管臨床表現(xiàn)類似，但不同患者具有不一樣的病理解剖基礎。不同治療手段、疾病不同階段的病理改變、聯(lián)合抗凝治療等均增加抗血小板治療的復雜化，故臨床醫(yī)生更需要關注抗血小板個體化治療，包括藥物種類、劑量、聯(lián)合應用和使用時限等。

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