專家談肺栓塞抗栓治療的個體化問題

肺栓塞是一種常見的心血管急癥，起病急、死亡率高，最新的前瞻性研究顯示急性肺栓塞的致死率約為7%-11%。肺栓塞臨床表現多樣性，表現典型肺梗死三聯征；胸痛、咳血和呼吸困難者不足30%，許多患者暈厥常為首發癥狀，而且是大塊肺栓塞特征之一。同時D-二聚體陽性的特異性差，心電圖又無特異性。往往臨床上還沒有明確診斷，病人就死亡了，因此也是產生醫療糾紛的常見原因，應該引起我們內科醫師的高度重視（特別是目前的醫療環境下）。

目前國內肺栓塞的診治存在“三不足”；即認識不足，以為是少見病；醫生診斷意識不足和診斷技能不足（包括呼吸、急診、心內及影像醫師）。肺動脈CT照影（CTPA）是目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性可達90%，特異性可達80%）。因此，對于臨床懷疑肺栓塞的患者應盡早進行肺CTPA檢查；選擇性肺動脈造影仍是肺栓塞診斷的“金標準” ，肺動脈造影方法簡單、安全，同時還具有必要時可進行介入治療和局部溶栓治療的優點。

肺栓塞是血栓性疾病，血栓是疾病的基礎和本質。溶栓是肺栓塞治療的重要措施。因為肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發生率低，即使發生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發生危險。因此溶栓治療的時間很寬，在急性肺栓塞起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用，因此肺栓塞的溶栓治療要個體化。對于肺葉動脈完全閉塞，沒有血流灌注，采用介入的方法，將閉塞血管打開，再采用小劑量溶栓藥溶栓，可能是一種好的選擇方法。（本次報告病例采用經導管行肺動脈血栓擠壓術、局部肺動脈內溶栓治療，并取得良好效果）。

抗凝治療是肺動脈栓塞治療的基石。懷疑肺栓塞就應該盡早開始抗凝治療。目前常用低分子肝素 皮下注射；華法令、口服；華法令根據INR調整劑量，INR維持在2.0-2.5。華法令抗凝治療的療程，ESC 2008肺栓塞指南、2011年美國肺栓塞指南和2010年中國肺栓塞指南各部相同，大約3-6個月。本次報告病例華法令抗凝治療的療程2年，停用4個月后，再發肺栓塞。因此華法令抗凝治療的療程也應個體化。

總之，肺栓塞是一種常見的心血管急癥，死亡率高、臨床表現多樣性，容易誤診。肺動脈CT照影（CTPA）是目前診斷肺栓塞最有效方法。溶栓治療時間窗寬，華法令抗凝治療的療程不定，因此肺栓塞的治療應在遵循指南的基礎上，提倡個體化治療。

家庭醫生在線（m.zpeb.net）原創內容，未經授權不得轉載，違者必究，內容合作請聯系：020-37617238