全面解讀顱內動脈瘤

本文作者：南方醫科大學第三附屬醫院 神經外科 黃理金主任醫師

一、概述

顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發生與發展有關。腦動脈瘤多見于腦底動脈分叉之處。按其發病部位，4/5位于腦底動脈環前半，以頸內動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環后半者約占1/5，發生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支。癥狀：動脈瘤破裂時，常有前驅癥狀如頭痛，繼之發生出血癥狀，表現為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐癥狀，隨之出現顱內壓增高。可伴有意識障礙和相應部位的神經定位癥狀。動脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現腦疝危象。據統計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達30～40%，其中半數在發病后48小時內死亡，存活的病例，1/3可發生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應行全腦血管造影。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤，有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤，應采取手術治療，以求根治，避免大出血危險。可采用動脈瘤栓塞微創治療或開顱直接處理動脈瘤的手術方法。

二、病因、病理

動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈壁先天缺陷學說認為，顱內Willis環的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏。動脈壁后天性退變學說則認為，顱內動脈粥樣硬化和高血壓。使動脈內彈力板發生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外，身體的感染病灶如細菌性心內膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。

組織學檢查發現動脈瘤壁僅存一層內膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈”洋蔥” 狀。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀。外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。

依動脈瘤位置將其分為：

①頸內動脈系統動脈瘤，約占顱內動脈瘤的90%，包括頸內動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；

②椎基底動脈系統動脈瘤，約占顱內動脈瘤的10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。 動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6—1.5cm為一般型，直徑在1.6—2.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。

三、臨床表現

臨床表現：

1、動脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現為嚴重的蛛網膜下腔出血，發病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，克氏征陽性。也可能出現意識障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發病。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發生在第一次出血后2周內。部分病人出血可經視神經鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網膜下腔出血后，紅細胞破壞產生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質作用于腦血管，發生血管痙攣，發生率為21%一62%，多發生在出血后的3—15天。局部血管痙攣只發生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會導致腦梗死發生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。

2、局灶癥狀 取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見于頸內動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現在蛛網膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現動眼神經麻痹，此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。 動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術時機，評價療效。

國際常采用Hunt五級分類法：

一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。

二級 頭痛較重，頸強直，除動跟神經等腦神經麻痹外，無其他神經癥狀。

三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。

四級 半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經障礙。

五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態。

四、檢查

1、確定有無蛛網膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易診斷。腰椎穿刺可能誘發動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。

2、因顱內動脈瘤多位于顱底部WiLLis動脈環，直徑小于1.0cm的動脈瘤，CT不易查出。直徑大于1.0cm，注射對比劑后，CT掃描可檢出。 MRI優于CT，動脈瘤內可見流空。MRA可提示不同部位動脈瘤，常用于顱內動脈瘤篩選。三維CT（3D—CT）從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關系，為手術夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。

3、腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準確位置、形態、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。DSA更為清晰。經股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發動脈瘤。病情在三級以下，腦血管造影應及早進行，三級和三級以上病人可待病情穩定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快行動脈瘤栓塞治療或手術夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影，高度懷疑動脈瘤者，應在3個月后重復造影。

五、治療

顱內動脈瘤應手術治療。采取保守治療約70%病人會死于動脈瘤再出血。動脈瘤栓塞術、顯微手術使動脈瘤的手術死亡率已降至2%以下。

1、手術時機選擇 蛛網膜下腔出血一經發現，應盡早造影，盡早手術。

2、手術方法 隨著介入技術的發展，彈簧圈栓塞的介入治療動脈瘤逐漸成為顱內動脈瘤的最理想方法。介入治療創傷小、簡便、安全、有效、康復快、痛苦少、并發癥少和住院時間明顯縮短。開顱夾閉動脈瘤是傳統的治療，它既不阻斷載瘤動脈，又完全徹底消除動脈瘤，在某些情況下可能優于栓塞術。孤立術是在動脈瘤的兩端夾閉載瘤動脈，在未能證明腦的側支供應良好情況時應慎用。動脈瘤壁加固術療效不肯定應盡量少用。術后應復查腦血管造影，證實動脈瘤是否消失。

3、待手術期治療 動脈瘤破裂后，病人雇絕對臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監護。經顱多普勒超聲檢查可監測腦血流變化，有利于觀察病情進展。便秘者應給緩瀉劑，維持正常血壓，適當鎮靜治療。使用鈣離子拮抗劑等抗血管痙攣治療。 為預防動脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸；以抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。

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