靜脈性陽痿的病因和分型

　　據文獻報道，血管性陽痿是器質性陽痿中發生率最高的一種，血管性陽痿又可進一步分為動脈性、靜脈性、動靜脈混合性三種類型，其中以靜脈性陽痿最令人們關注，它在血管性陽痿中占絕大多數。靜脈漏多數是自發形成的，其發生率隨年齡而增大。靜脈性陽痿的原因至今尚未闡明，據推測可以包括以下幾種：

　　1、在陰莖海綿體內存在或生成了直徑過于粗大或數量過多的靜脈血管，過多的靜脈可能是先天就有的（病人將是原發性陽痿），也可能后天獲得的（繼發性陽痿）。靜脈內瓣膜先天或后天性相對關閉不全；靜脈內含瘢痕；靜脈彈性隨年齡增長而減退。

　　2、白膜發生退行性變而變得稀疏和軟弱無力，導致對導靜脈和白膜下靜脈的壓迫力量不足，這可能是衰老、硬結癥或許多不明原因造成的。白膜還可以存在先天性或獲得性漏隙。例如，老年男子陰莖海綿體白膜中神經遞質受體發生異常改變，使彈性纖維功能紊亂，可造成勃起不堅，成為靜脈漏的原因之一。

　　3、海綿體平滑肌的直接損傷如萎縮或纖維化可以阻止血竇的充分擴張和對小靜脈的壓迫。這些依從性的喪失可能是糖尿病或動脈硬化等患者中常見的損傷、萎縮或退行性變造成的。海綿體組織還可以發生膠原纖維的增加而使彈力減弱。

　　4、神經遞質的不充分的或不適當的釋放，從而導致血竇不能很好松弛，也使靜脈阻斷失敗。其原因可能是心因性的或神經性的，也可能是抽煙過度吸入太多的尼古丁，使腎上腺素能活動增強而刺激α受體并使血管張力增大。

　　5、無論是先天性的或后天性的陰莖海綿體與尿道海綿體之間的靜脈交通支都可以引起陽痿。后天性的可能是外傷所致，也可能是治療異常勃起時穿刺造成的。

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　　不論是上述何種情形，靜脈性陽痿都是陰莖海綿體的靜脈系統發生異常，使海綿體內壓達不到80毫米汞柱，于是在勃起過程中不能有效減少靜脈回流，大量血液從靜脈漏走，從而使陰莖勃起不堅或勃起時間短暫。從陰莖靜脈漏的分布和程度上看，可以劃分為以下類型：

　　1、陰莖背深靜脈漏：造影可見陰莖背深靜脈、前列腺周圍靜脈叢及膀胱外側靜脈叢顯影。

　　2、陰莖海綿體龜頭漏：造影可見陰莖龜頭和尿道海綿體顯影。

　　3、海綿體靜脈漏：造影可見陰莖腳或陰莖深靜脈及陰部內靜脈顯影。

　　4、淺表靜脈漏：可見粗大的淺表靜脈匯入大隱靜脈、股靜脈或精索靜脈、精索靜脈叢。

　　5、復雜性靜脈漏：兩種或兩種以上的靜脈漏同時存在。

　　在1－4各類型中，陰莖背深靜脈漏最常見，可占85%左右，但單純性背深靜脈漏只占其中的1/4，其余3/4為復雜性靜脈漏。這就意味著如果不仔細對靜脈性陽痿加以分型并針對不同類型的靜脈漏采用不同的手術方式便不能取得較好療效，過去不加區別地單獨結扎背深靜脈未能取得理想療效也是當時人們認識浮淺的必然結果。結扎手術充其量只是治標手段而不是治本的手段，所以結扎的再徹底也難以保證手術的遠期效果。

　　術前應慎重選擇病人，進行充分的術前評價，對靜脈解剖有徹底了解，具備嫻熟的外科技術，才能保證手術的高成功率。從上述的病因機制分析來看，對于第1種和第5種機制的靜脈性陽痿，不論是修補漏隙還是結扎過多的靜脈都可望取得較好的手術效果。除非病情很輕，不能向這些患者推薦藥物注射化學假體方法，否則藥物會很快進入全身，引起全身性的藥物反應。對于第2種和第3種靜脈性陽痿來說，除非病變十分局限，否則不宜實施血管外科手術。

　　假體植入是更適當的選擇。至于第4種靜脈性陽痿患者的治療應高度個體化：對具有嚴重心理性因素的患者須選擇和安排心理治療；對神經性者可使用小劑量的陰莖海綿體內血管活性藥物注射法。

　　需要注意的是這種隱性靜脈漏的情形并非罕見，因為在一些具有正常勃起能力的男子中也能見到造影劑的泄漏情況。它們的臨床意義還有待進一步的深入研究和考察。