原發性視網膜色素變性

原發性視網膜色素變性（primary pigmentary degeneration of the retina）亦稱為色素性視網膜炎（retinitis pigmentosa），是一種比較常見的毯層-視網膜變性（tapeto-retinal degeneration）。也是世界范圍內常見的致盲性眼病。

本病為慢性進行性雙眼疾病，有明顯的家族遺傳性，父母或其祖代常有近親聯姻史，男性患者多于女性，約3：2。

病因及發病機制

本病為遺傳性疾病。其遺傳方式有常染色體隱性、顯性與性連鎖性遺傳三種，以隱性遺傳最多（65%~90%）；顯性遺傳次之（3%~20%）；性連鎖遺傳最少（10%以下），但家族史陰性的散發性病例，亦占有相當的數量。通過連鎖分析，在人類多條染色體上發現了50多個致病基因位點。近數年來，采用定位克隆和“定位候選基因”的方法，其中18個已被確定。這些基因的遺傳缺陷，可導致視細胞外節正常結構與功能變異，影響視細胞和色素上皮細胞的代謝；亦可干擾視細胞與色素上皮細胞間的相互作用；導致光電轉化途徑異常；也能引起被相鄰細胞所誘導的凋亡。此種高度的遺傳異質性，雖然最后均以視細胞凋亡而告終，但在臨床上產生了不同類型及經過。

除上述分子生物學的研究之外，在免疫學方面，發現本病患者體液免疫、細胞免疫均有異常，玻璃體內有激活的T細胞、B細胞與巨噬細胞，視網膜色素上皮細胞表達HLA-DR抗原，正常人則無此種表現，因而認為本病患者有自身免疫現象，但目前對本病是否為自身免疫病尚缺乏充分依據。在生化方面，發現本病患者脂質代謝異常，視網膜中有脂褐質的顆粒聚積；鋅、銅、硒等微量元素及酶代謝亦有異常。

因遺傳方式的不同，使臨床表現亦有差異。總的來說以性連鎖性遺傳的夜盲、暗適應、EOG和ERG改變等發病年齡最早，后極白內障、黃斑囊樣水腫等并發癥發生率亦最高；其次為常染色體隱性遺傳；再次為顯性遺傳，散發性的病情較輕，發病年齡亦較晚。

臨床表現

（1） 夜盲：為本病最早出現的癥狀，常于兒童或青少年時期發生，且多發生在眼底有改變之前。開始較輕，隨年齡增長而逐漸加重。極少數患者早期亦可無夜盲主訴。

（2） 暗適應：初期視網膜視錐細胞功能尚正常，視桿細胞功能下降；使視桿細胞曲線終末閾值升高，造成光色間差縮小。最后視桿細胞功能喪失，視錐細胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。

（3）視野：早期有環形暗點，位置與赤道不病變相符，其后環形暗點向中心和周邊逐漸 擴大而成管狀視野。

（4）中心視力：早期正常或接近正常，隨著病程的發展而逐漸減退，最終完全失明。

（5）電生理改變：①ERG呈低波遲延型，其改變常遠比自覺癥狀和眼底改變出現為早。②EOG：LP/DT（光峰light peak/暗谷dark trough，或稱Arden比，即Q值）明顯降低或熄滅，即使在早期，當視野、暗適應甚至ERG等改變尚不甚明顯時，即可查出。故EOG檢查對本病診斷較ERG更為靈敏。

（6）色覺改變：多數患者童年時色覺正常，以后逐漸出現異常，典型改變為藍色盲，紅綠色障礙較少。

眼底檢查所見 本病早期已有夜盲而眼底可完全正常。其后，隨病情的進展逐漸出現眼底改變。典型的改變有：

（1）視乳頭萎縮：發生于病程晚期，色淡而略顯黃色，稱為“蠟樣視乳頭”，邊緣稍稍模糊，偶有似被一層薄紗遮蓋的朦朧感。

（2）視網膜血管狹窄；血管呈一致性狹窄，尤以動脈為顯著。其狹窄程度反映病的嚴重程度，在晚期，動脈極細，至周邊眼底后即難以辨認而似消失，但無白線化，亦無白鞘包繞。

（3）視網膜色素沉著。始于赤道部，色素呈有突起的小點，繼而增多變大，多呈典型的骨細胞樣，有時呈不規則的線條狀。起初色素斑靠近赤道部呈環形散布，大多位于視網膜血管附近，特別是靜脈的前面，可掩蓋一部分血管，或沿血管分布，且多見于血管分支處。以后，色素沉著向中心和周邊部擴展，色素斑的環形散布區逐漸加寬，甚至布滿全部眼底。同時視網膜萎縮，色素上皮層色素脫失，暴露出脈絡膜血管而呈豹紋狀眼底，整個眼底灰暗。后期脈絡膜血管亦硬化，呈黃白色條紋。玻璃體一般清晰，有時可見少量點狀或線狀混濁。

（4）FFA：可見脈絡膜毛細血管萎縮，視網膜血管有閉塞。有時還可見到黃斑、后極部甚至周邊部的熒光滲漏。

特殊臨床類型

單側性視網膜色素變性（unilateral retinitis pigmentosa） 本型罕見。診斷為本型者，必須是一眼具有原發性視網膜色素變性的典型改變，而另眼完全正常（包括視覺電生理檢查），經5年以上 隨訪仍未發病，并除外繼發性視網膜色素變性后才能確定。此類患者多在中年發病，一般無家族史。

環狀視網膜色素變性（annular retinitis pigmentosa）少見，其特征為環繞后極部有一環帶狀 色素上皮變性區，該區內有骨細胞色素增生及脈絡膜大血管暴露，而周邊眼底色澤又趨正常。患者有夜盲主訴，周邊視野檢查有與病變區相應的環形暗點。病程晚期，中心視力亦受損害。

象限性視網膜色素變性（sector retinitis pigmentosa）本型亦少見，特點為病變僅累及雙眼的同一象限；與正常區域分界清楚，有相應的視野改變，癥狀較輕，視力較好，ERG為低波，FFA顯示病變區比眼底鏡下所見范圍大。本型常為散發性，但也有顯性、隱性與性連鎖隱性遺傳的報道。

逆性進行性視網膜色素變性（ inverse retinitis pigmentosa） 亦稱中心性和中心旁視網膜色素變性，初發癥狀為視力減退與色覺障礙。眼底檢查可見黃斑及其附近萎縮變性，有骨細胞樣或不規則的斑塊狀色素堆積。ERG呈低波或不能記錄。早期以錐細胞損害為主，后期才有桿細胞損害。病變進行性，晚期可累及周邊部視網膜，并出現血管改變 ，最后以失明告終。本病通常為隱性遺傳，偶有顯性遺傳。

無色素性視網膜色素變性（retinitis pigmentosa sine pigment） 指有典型的夜盲、視野損害、視網膜血管變細和蠟樣視乳頭萎縮。ERG不能記錄，但無色素沉著，或在周邊眼底出現少數幾個骨細胞樣色素斑，故稱為無色素性視網膜色素變性。有人認為該型是視網膜色素變性的早期表現，病情發展后仍會出現典型的色素沉著并失明。因此，不能構成一個單獨臨床類型，但亦確有經長期眼底觀察，始終無色素改變者。本型的遺傳方式與典型的色素變性相同。

Coats型視網膜色素變性（Coats type retinits pigment） 罕見，由Khan于1988年建議命名。病因不明。有常染色體隱性或顯性遺傳家族史，也有散發者。患者先有視網膜色素變性典型的癥狀和眼底改變，數年或十數年之后又出現Coats樣眼底改變，視功能亦隨之急速下降。因此，無論檢眼鏡下及FFA所見，均有雙重改變，即既有視乳頭蠟黃色萎縮、骨細胞樣色素斑、視網膜血管細窄等視網膜色素變性的改變，又有視網膜深層大片滲出、滲出性視網膜脫離、膽固醇樣結晶、微血管瘤等Coats病改變。據推測視網膜滲出是血管內皮細胞損害引起血-視網膜屏障破壞所致。常累雙眼。女性多于男性。

眼部并發癥與伴發情況

后極性白內障 是本病常見的并發癥，一般發生于晚期，晶狀體后囊下皮質呈疏松海綿狀混濁，略如星形，進展緩慢，終至完全混濁。

青光眼 約1%~3%的病例可并發青光眼，多數為開角性，閉角性少見。有人從統計學角度研究，認為青光眼是與本病伴發，而非并發癥。

近視 約有50%的病例半發高度或變性近視。近視多見于常染色體隱性遺傳及性連鎖性隱性遺傳患者，亦可見于家族中的其他成員。

全身伴發、并發情況

文獻中有44%~100%的本病均有不同程度的聽力障礙；10.4%~33%具有聾啞。聾啞病兼患本病者亦高達19.4%。視網膜與內耳Couti器官均源于神經上皮，所以兩者的進行性改變，可能來自同一基因。色素變性與耳聾不僅可發生于同一患者，也可分別發生于同一家族的不同成員，但來年甘蔗似乎不是來源于不同基因，可能為同一基因具有多向性所致。

本病可伴發于下列全身性遺傳性疾病：

Laurence-Moon-Biedl綜合征 有多指（趾）、肥胖、性腺功能低下、智力遲鈍，部分病例尚有聾啞。約90%~95%的患者伴發非典型或典型的視網膜色素變性。由于患者無生育能力，遺傳方式不易確定，可能為常色體隱性遺傳。

Usher綜合征 又稱視網膜色素變性耳聾綜合征，為常染色體隱性或顯性遺傳。有典型的視網膜色素變性，完全性或不完全性神經性耳聾。耳聾可為先天性或出生后早期發生。多數患者還伴有前庭功能紊亂。

Hallgren綜合征 又稱視網膜色素變性耳聾共濟失調綜合征。系常染色體隱性遺傳病。視網膜可為典型的色素變性或無色素性視網膜色素變性，耳聾為先天性。幾乎所有病例均有前庭小腦性共濟失調。

Cockayne綜合征 即侏儒-視網膜萎縮-耳聾綜合征。為插關內染色體隱性遺傳。20號染色體為三體，故又稱染色體20-三體綜合征。嬰幼兒期發病，數年內死亡。全身表現為侏儒、智能低下、皮下脂肪缺乏而呈老年人容貌，皮膚對陽光敏感使面部有蝶形紅斑，皮膚暴露處易發生日照性皮炎，上頜骨突起、顱骨畸形、大耳朵、大手、大足、進行性耳聾等。眼部除視網膜出現與色素變性類似的改變外，尚有虹膜異色、瞳孔不圓、角膜結晶樣混濁、眼球凹陷、眼球類震顫等。

其他由粘多糖代謝障礙引起的Scheie綜合征、Hunter綜合征、Sanfilippo綜合征；腎上腺白質營養障礙（adrenoleukodystrophy）；線粒體肌病（mitochondrial myopathy即Kearns-Sayre綜合征）；植烷酸貯積病（phytanic acid storage disease，即Refsum病；Friedrich或Marie的兩種遺傳性共濟失調及Bemard-Scholz綜合征等等，眼底均可出現典型或不典型的視網膜色素變性，因罕見從略。

病理

臨床上得到的標本均為晚期病例。主要病理改變為視網膜神經上皮層，特別是視桿細胞的進行性退變，繼為視網膜由外向內各層組織的逐漸萎縮，伴發神經膠質增生。色素上皮細胞層亦發生變性和增生，可見色素脫失或積聚，并向視網膜內層遷延。視網膜血管壁發生玻璃樣變性而增厚，甚至管腔完全閉塞。脈絡膜血管可有不同程度硬化，毛細血管完全或部分消失。視神經可完全萎縮，視乳頭上常有膠質增生，形成膜狀，與視網膜內的膠質相連接。檢眼鏡下所見視乳頭蠟樣黃色，一般認為是神經膠質增生所致。

近年來超微結構檢查，已確認視桿狀體外節盤膜在病程早期已喪失，視錐狀體外節盤膜則相對地有所保留，但也有一些病例在殘存的視錐狀體外節盤膜上，有縮短和空泡等異常改變。推測以上病理改變的原因，可能為結構基因失常，或視細胞外節盤膜內合成酶及其產物的基因缺陷有關。

診斷與鑒別診斷

根據上述病史、癥狀、視功能及檢眼鏡檢查所見，診斷并無太大困難。但應與一些先天性或后天性脈絡膜視網膜炎癥后的繼發性視網膜色素變性加以鑒別。先天性梅毒和孕婦在妊娠第三個月患風疹（rubella）后引起的胎兒眼底改變，眼底所見與本病幾乎完全不同；ERG、EOG、視野等視功能檢查結果也難以區分。只有在確定患兒的父母血清梅毒反應陰性及母親懷孕早期無風疹病史后，才能診斷為原發性視網膜色素變性。有時還需作較長時間的隨訪觀察。先天性繼發性視網膜色素變性通常在出生后即已存在，病情靜止。

后天性梅毒和某些急性傳染病（如天花、麻疹、猩紅熱、流行性腮腺炎等），均可發生脈絡膜視網膜炎，炎癥消退后的眼底改變有時與原發性視網膜色素變性類似。應通過病史、血清學檢查、眼底改變（色素斑大且位置較深，形態不規則呈非骨細胞樣，有脈絡膜視網膜萎縮斑，視乳頭灰白色不是蠟黃色）及夜盲程度較輕及靜止的功能方面予以鑒別。

治療

本病目前尚無有效治療。文獻中曾有試用血管擴張劑、維生素A E及B12、組織療法、牛腦下垂體移植、腦下垂體放射線照射、各種激素、中藥、針灸、眼外肌肌束脈絡膜上腔內移植術等，效果均不確切。有的不僅無益，反而有害。例如傳統藥維生素A、E（Allard，1983；Berson，1993），提出要限制應用的意見。然而實驗研究不等同于臨床；臨床觀察亦因遺傳的高度異質性、患者生活及精神情況等而有種種差異，個別文獻僅供參考。

下列方法，或可避免視功能迅速惡化。

遮光眼鏡的選用 強光可加速視細胞外節變性，所以必須戴用遮光眼鏡。遮光眼鏡的顏色從理論上說應采用與視紅同色調的紅紫色，但有礙美容而用灰色，陰天或室內用0號至1號；晴天及強光下用2號至3號，亦可選用灰色變色鏡。深黑色墨鏡并不相宜，綠色鏡片禁用。

避免精神與體力的過度緊張 過度緊張時體液中兒茶酚胺（catecholamine）增加，脈絡膜血管因此收縮而處于低氧（hypoxia）狀態，促使視細胞變性加劇。我國傳統氣功療法（靜功），能以自己的意志調整大腦皮層及機體各器官的活動。如持之以恒，對防止本病視功能迅速趨于惡化方面可能有所幫助。預后及優生學

本病性連鎖性患者發病年齡早，病情重，發展迅速，預后極為惡劣。在30歲左右時視功能已高度不良。至50歲左右接近全盲。常染色體隱性及顯性遺傳患者發病年齡無太大區別，但視功能損害顯性常輕于隱性。偶爾有發展至一定程度后趨于停止者，故預后相對地優于性連鎖與隱性遺傳。因而可獲得勉強就學和就業的機會。

本病為遺傳性疾病，其先輩多有近親結婚史，禁止近親結婚可使本病減少發生約22%。另外，患者應盡量避免與有本病家族史者結婚，更不能與也患有本病的患者結婚。

　<<<推薦閱讀

眼內有異物的急救措施有哪些？

手把手教你如何處理眼內異物

（責任編輯：陳倩雯 ）