七旬老人只能“坐著睡覺” 逸仙團隊巧用“瓣中瓣”技術解決治療難題

近日，中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科團隊完成了該院首例TAVR（經導管瓣膜植入術）瓣中瓣技術治療生物瓣衰敗并極重度心衰。接受手術的患者年過七旬，因心悸氣促一度無法平躺休息，只能“坐著睡覺”，在多種治療方案都無法開展的情況下，逸仙TAVR團隊為其解決了難題。

“坐著睡覺”的老人

年過七旬的鐘伯（化名）11年前曾被確診患有主動脈瓣重度狹窄、冠心病，并接受了主動脈瓣置換+冠脈搭橋手術。手術后，鐘伯的癥狀得到了緩解。

然而近兩年來，同樣的癥狀再次出現并逐漸加重，兩周前的一個晚上，鐘伯因為氣促加重不能平臥來到了中山大學孫逸仙紀念醫院。急診心臟超聲顯示，鐘伯的情況為“生物瓣置換術后的主動脈瓣重度返流”，并有左心收縮功能減退的情況。更令人擔憂的是，鐘伯通過抽血檢查心力衰竭指數時，結果顯示其腦鈉肽前體指標高達5790pg/ml，超過了健康人群的10倍。盡管給予了積極抗心衰藥物治療，鐘伯的心功能仍然沒有得到明顯的改善，鐘伯也因為氣促嚴重一直無法平躺，到了晚上甚至要坐著才能勉強休息。

圖1：術前，鐘伯因氣促無法平躺，只能坐著休息

治療的“三岔路口”

藥物療效不如人意，再次手術被提上議程。

中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科副主任、TAVR團隊聶如瓊教授透露，鐘伯在復查冠脈造影后，結果顯示三支冠脈血管病變都進一步加重并全部閉塞，只有前降支橋血管依然通暢。因此，治療團隊提出了轉到外科進行“二次主動脈瓣置換+冠脈搭橋”的治療方案。然而患者無法平躺，且各項檢查結果提示心臟功能已經到達終末階段，外科手術存在非常大的風險，甚至麻醉、體外循環都難以實現。在術前充分用藥依然沒有改善、外科手術風險巨大的情況下，患者再次轉回心血管內科重癥病房。治療似乎來到了左右為難的“三岔路口”。

針對鐘伯的情況，我國著名心內科專家、醫院黨委書記王景峰教授組織召開了包括心血管內科、心血管外科及麻醉科、醫學影像科、心動圖室、重癥醫學科等在內的多學科聯合會診（MDT）。鑒于本次患者入院主要表現是心衰，無嚴重心肌缺血證據，聶如瓊教授提出分階段手術方案，先采用“TAVR瓣中瓣技術”，以心臟不停跳、微創的手段植入一枚新的主動脈瓣膜，心功能穩定后再行冠脈手術。結合患者當前緊急而危重的病情，專家們經過討論后一致認為TAVR手術是優選的治療方案之一。與家屬充分溝通后，家屬下定決心要求嘗試TAVR治療。

圖2：“TAVR瓣中瓣技術”示意圖

與時間賽跑的手術團隊

聶如瓊教授指出，無論是外科手術還是TAVR，患者脆弱的心臟都無法提供充足的時間給術者。即使術前充分做好了麻醉、TAVR技術細節、備用體外膜肺氧合（ECMO）等手術方案與預案，患者在非常平穩渡過麻醉關后不久，還是出現了快速性心律失常，生命征不穩，心臟幾近停跳的情況。

緊密配合，爭分奪秒！TAVR團隊與麻醉科團隊一刻也不敢放松，在電復律、控制性麻醉維持生命征的同時，迅速建立TAVR入路、瓣膜輸送與釋放，不到20分鐘就完成了手術全過程，順利植入瓣膜，患者血壓、心率及時得到穩定，即時心臟超聲顯示新瓣膜釋放位置理想，導致鐘伯氣促的重度主動脈瓣返流消失了。

圖3：患者接受手術前后檢查結果對比

24小時后，鐘伯終于可以完全平臥下來進行休息，各項指標良好，手術獲得了圓滿成功。

圖4：術后，鐘伯恢復良好，可以平躺休息

“瓣中瓣”技術

王景峰教授指出，外科開放手術置換瓣膜，是主動脈瓣疾病傳統的治療手段，但是置換的生物瓣膜會隨時間推移發生結構性瓣膜退化，最終失去功能，即“瓣膜衰敗”，這也是主動脈瓣置換術面臨的重要挑戰。

以前出現生物瓣膜衰敗，只能通過再次開胸手術解決，并且需要在心臟停止跳動下完成。隨著介入瓣膜技術的發展，經導管瓣膜植入術（TAVR）——也被稱為“瓣中瓣”技術——可以實現在原先衰敗的瓣膜中間通過介入的辦法放進去一個新的瓣膜，而不用正中開胸把原先的瓣膜取出，并且心臟無需停止跳動，極大地縮短了手術時間和風險。

生物瓣膜衰敗是每一個生物瓣置換手術后的患者需要面對的問題。臨床上，外科生物瓣的使用頻率正逐步增長，初次植入的瓣膜衰敗、需行瓣中瓣治療的人群也在快速增多。主動脈生物瓣衰敗往往病情嚴重，患者年齡偏大，合并多種合并疾病，無論外科還是TAVR，都具有難度大、風險高的特點。TAVR瓣中瓣手術具有與外科再次換瓣相似的血流動力學表現，并能顯著降低圍術期風險，包括卒中、出血等主要不良事件。在具備適應癥的情況下，TAVR瓣中瓣手術為這些患者提供了一種創傷小，恢復快的治療手段。

中山大學孫逸仙紀念醫院是在國內較早開展疑難心血管病多學科協作（MDT）會診的單位。自80年代開始，由心血管內科、心血管外科、放射科、超聲心動圖室等聯合開展“胸科會診”，是MDT的雛形。近10多年來，由王景峰教授領銜，楊艷旗、伍衛、周淑嫻、聶如瓊、劉品明、陳樣新、鄭俊猛、華平、沈君、李國照、韋育林教授等專家組成MDT團隊，每周為患者開展多學科會診，為很多疑難重癥心臟病患者提供了最佳個性化治療方案，取得很好的治療效果。