老年骨質疏松癥的治療

老年性骨質疏松癥通常無特殊臨床表現，其特征是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大為增加，即使是輕微的創傷或無外傷的情況下也容易發生骨折，是一個值得關注的健康問題。 目前骨質疏松癥的治療方法有哪些呢？

一、藥物治療 。 有效的藥物治療能阻止和治療骨質疏松癥，用于治療和阻止骨質疏松癥發展的藥物分為兩大類：

第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽雌激素以及異黃酮；第二類為促進骨性成藥包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素以及異黃酮。 到目前為止，所有的治療藥物都是在女性進行的實驗，除雌激素和選擇性雌激素受體調節劑外，假定所有的藥物對男性的治療作用是相同的。對于接受治療的骨質減少和骨質疏松癥的患者，建議每1～2年復查BMD一次。如檢測骨的更新指標很高，藥物應減量。

（一）激素代替療法 。 激素代替療法被認為是治療絕經后婦女骨質疏松癥的最佳選擇，也是最有效的治療方法，存在的問題是激素代替療法可能帶來其他系統的不良反應。激素代替療法避免用于患有乳腺疾病的患者，以及不能耐受其副作用者。對于上述患者，可選用其他藥物。

1、雌激素 可用妊馬雌酮（結合型雌激素），對于未切除子宮者，建議周期使雌激素。 如果停用雌激素，那么將在l～2年內迅速地再次發生骨量丟失，同時喪失雌激素帶來的心血管保護作用。 對本藥過敏、乳腺癌、診斷未明的陰道或子宮出血、活動的血栓性靜脈炎、血栓形成性疾病以及既往使用此激素引起類似癥狀者禁用。 雌激素可減低抗凝藥的作用，與巴比妥、利福平以及其他可誘導肝微粒體酶的藥物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素還可降低肝P450酶的活性，與糖皮質激素聯用時可因此影響糖皮質激素的作用。部分患者服用雌激素可以出現雌激素過度刺激的癥狀，如不正常的或大量的子宮出血、乳房痛，部分患者還可以出現液體潴留。 長期服用雌激素治療增加了子宮內膜增生的危險性，加用黃體酮能抵消此副作用，對于子宮已切除者則不須加用孕激素。服用雌激素患者應定期接受包括婦科檢查在內的全面體檢以及乳腺檢查和攝影。出現黃疸以及不能控制的高血壓時應停藥手術前2周應停藥，以免引起血管栓塞。 雖然激素代替療法治療骨質疏松的療效確切，但2002年7月美國的一項研究結果顯示，雌激素加孕激素替代療法預防心血管疾病弊大于利，為此美國國立衛生院（NIH）建議停止預防目的的雌激素替代治療。鑒于此，在選擇雌激素加孕激素治療骨質疏松時應慎重，必須結合患者情況權衡利弊。

2、雌二醇 。 能減輕骨吸收增加成骨細胞活性，多項研究表明雌二醇能阻止脊柱和髖骨的骨量丟失，建議絕經后即開始服用，在耐受的情況下終身服用。 過敏、乳腺癌、血栓性靜脈炎以及診斷不清的陰道出血禁用。另有炔雌醇和炔諾酮屬于孕激素，用來治療中到重度的與絕經期有關的血管舒縮癥狀。

3、雄激素。 研究表明對于性激素嚴重缺乏所致的骨質疏松癥男性患者，給予睪酮替代治療能增加脊柱的BMD，但對髖骨似乎無效，因此雄激素可視為一種抗骨吸收藥。

4、睪酮 。 肌內注射，可用于治療性腺功能減退的BMD下降患者。腎功能受損以及老年患者慎用睪酮，以免增加前列腺增生的危險；睪酮可以增加亞臨床的前列腺癌的生長，故用藥需監測前列腺特異抗原；還需監測肝功能、血常規以及膽固醇；如出現水腫以及黃疸應停藥用藥期間應保證鈣和維生素D的供應。另有外用睪酮可供選擇。

（二）選擇性雌激素受體調節劑。 該類藥物在某些器官具有弱的雌激素樣作用，在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。能防止骨質疏松、還能減少心血管疾病乳腺癌和子宮內膜癌的發生率。這類藥物有雷洛昔芬，為非類固醇的苯駢噻吩，療效較雌激素差。 該藥適用于不愿服用雌激素，或因病不能服用雌激素的具有中度骨質疏松癥危險的婦女，尤其是那些具有絕經期血管舒縮綜合征（如燥熱、臉紅）的婦女以及具有發生心血管疾病和乳腺癌危險的婦女。絕經前婦女禁用。 該藥具有拮抗華法林的作用，禁止和陰離子交換樹脂（如考來烯胺）同時服用，與地西泮（安定）、二氮嗪、利多卡因等高蛋白結合率的藥物聯用時，應謹慎長期制動和手術前3天停用，以免引起血栓形成。

（三）二磷酸鹽類 。 二磷酸鹽類是骨骼中與羥基磷灰石相結合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性抑制破骨細胞介導的骨吸收并增加骨密度。禁用于孕婦以及計劃懷孕的婦女。治療劑量有抑制骨礦化的不良反應，因此主張間歇性、周期性給藥。服用羥乙基膦酸鈉需同時服用鈣劑。 近年來有新一代的磷酸鹽應用于臨床，如氨基二磷酸鹽、利塞膦酸（利塞膦酸鈉）、氯瞵酸（氯甲二磷酸鹽）以及帕米膦酸納等，抑制骨吸收的作用特強，治療劑量下并不影響骨礦化。阿侖膦酸鈉證實能減輕骨吸收，降低脊柱、髖骨以及腕部骨折發生率達50%，在絕經前使用可以阻止糖皮質激素相關的骨質疏松癥。 服用本藥后需站立或保持坐位30分鐘，低鈣血癥、食管功能異常以致影響藥物經食道排空。與含鈣藥物以及其他多價陽離子共同服用時，建議分開服用，至少相隔30分鐘。同時服用阿司匹林可增加胃腸道反應。有上消化道疾病、腎功能不全時慎用；服藥期間保證足夠的鈣和維生素D的攝入。如出現嚴重的胃腸反應，如吞咽困難、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃燒灼感加重時應停藥。 上述藥物中，以阿侖膦酸鈉最常用于治療和防止骨質疏松癥。

（四）降鈣素。 降鈣素為一種肽類激素，可以快速抑制破骨細胞活性，緩慢作用可以減少破骨細胞的數量，具有止痛、增加活動功能和改善鈣平衡的功能，對于骨折的患者具有止痛的作用。適用于二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內常用的制劑有降鈣素（鮭魚降鈣素）和依降鈣素（益鈣寧）。 降鈣素有腸道外給藥和鼻內給藥2種方式。降鈣素鼻內給藥治療的患者應該定期檢查鼻腔，如有嚴重的鼻腔潰瘍應停藥；長期靜脈給藥的患者應防止低鈣血癥所致的手足搐搦，并應定期檢查尿沉渣。

（五）維生素D和鈣 。 維生素D及其代謝產物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化。服用活性維生素D比單純服用鈣劑更能降低骨質疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發生率。另有維生素D和鈣的聯合制劑可供選擇，治療效果比較可靠。

（六）氟化物。 氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎體和髖部骨密度，降低椎體骨折發生率。單氟磷酸鹽通過水解酶的作用在小腸緩慢釋放，可持續12小時。本藥兒童及發育時期禁用。

二、非藥物治療

（1）光療

（2）高頻電療

（3）運動療法 。 缺乏生理活動可導致廢用性骨質疏松。在預防骨質疏松癥方面，起決定性作用的是運動的形式和質量，而不是運動量。有氧運動最能有效地增強骨骼，而散步和慢跑等方式對預防骨質疏松癥則起不到同樣的效果。劇烈的鍛煉可刺激骨量增加。一般認為，只有載荷鍛煉才對骨有正性效果，才能防止負重骨骨量的丟失。

（4）營養療法。 多使用含鈣食品，主要是奶制品及豆制品，3杯牛奶能提供900mg元素鈣。骨質疏松癥雖不能完全預防，但給予一定的預防措施，如攝入足夠的鈣維生素D、鍛煉等，能在很大程度減輕骨質疏松癥，防止嚴重并發癥出現。