距骨骨壞死一例

病例介紹

患者女，60歲，主因“左踝疼痛6個(gè)月”就診，無(wú)顯著疾病史，出現(xiàn)疼痛前曾摔入排水池中。她曾嘗試左踝不負(fù)重和接受物理治療3個(gè)月，但癥狀無(wú)改善。體格檢查顯示，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無(wú)嚴(yán)重疼痛。初步X線攝影檢查顯示，距骨壞死、無(wú)塌陷、鄰近關(guān)節(jié)未發(fā)生關(guān)節(jié)炎。磁共振成像檢查（MRI）。她隨后穿戴踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受控（CAM）行走鞋，負(fù)重受限持續(xù)5個(gè)月。

您認(rèn)為的診斷是什么？

距骨成骨細(xì)胞瘤

B。距骨骨樣骨瘤

C。距骨剝脫性骨軟骨炎

D。距骨骨壞死

E。累及距骨的骨淋巴瘤

正確答案：D

MRI檢查顯示距骨處骨水腫。患者對(duì)治療效果不滿意，選擇進(jìn)行手術(shù)治療。保守治療11個(gè)月后，患者接受了踝關(guān)節(jié)切開術(shù)伴鉆孔術(shù)，植入脛骨自體移植物和內(nèi)部骨骼生長(zhǎng)刺激器。在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)做一切口，將電池（battery）置入踝關(guān)節(jié)外側(cè)面。切口延長(zhǎng)至韌帶，以允許看清距骨背部、踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端。在距骨頸前外側(cè)做一5mm切口，以允許鋼絲進(jìn)入距骨。在透視檢查引導(dǎo)下，在距骨壞死部分鉆多個(gè)孔。接著在脛骨遠(yuǎn)端采集骨標(biāo)本。在脛骨遠(yuǎn)端鉆中等大小的孔。

接著，在近踝關(guān)節(jié)處6cm做一側(cè)切口，以允許經(jīng)皮下植入電池。將電池植入踝關(guān)節(jié)近端，植入鋼絲至踝關(guān)節(jié)水平。將鋼絲通過3個(gè)鉆孔植入距骨，并植入脛骨遠(yuǎn)端自體移植物。在骨表面涂骨蠟、進(jìn)行沖洗，進(jìn)行X線攝影檢查，縫合切口。

討論

對(duì)于距骨骨壞死，可采取多種治療方案；然而，患者的功能轉(zhuǎn)歸通常不可預(yù)測(cè)。保守治療措施多種多樣，包括踝關(guān)節(jié)不負(fù)重、踝關(guān)節(jié)改良負(fù)重和穿戴髕韌帶承重支具和體外沖擊波治療（ESWT）。大多數(shù)外科醫(yī)師支持，在手術(shù)干預(yù)前嘗試采取保守治療措施。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，僅發(fā)現(xiàn)Zhai 等進(jìn)行的一項(xiàng)保守治療相關(guān)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究評(píng)估了ESWT治療距骨骨壞死的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ESWT治療（每周1次，持續(xù)3~5個(gè)循環(huán)）18個(gè)月后，就美國(guó)足踝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分和MRI所示的骨水腫而言，患者轉(zhuǎn)歸極好。有外科醫(yī)師嘗試植入血管化骨移植物使距骨再血管化。該操作具有良好的前景。有研究顯示，接受非血管化和血管化骨移植物治療患者獲得良好或極好轉(zhuǎn)歸的概率分別為90%和83%，就疼痛和功能轉(zhuǎn)歸而言，患者的轉(zhuǎn)歸極好。然而，上述數(shù)據(jù)僅局限于少量患者。

骨刺激器可以改變受損骨骼的電化學(xué)性質(zhì)。受損骨骼的細(xì)胞活性和新陳代謝可產(chǎn)生細(xì)胞膜負(fù)生物電位。骨骼中含有大量磷酸鈣結(jié)晶，在應(yīng)激情況下能夠生成壓電電壓（與電正性相對(duì)應(yīng)的張力，與電負(fù)性對(duì)應(yīng)的加壓力）。因此，對(duì)應(yīng)激骨（壞死骨）施加外源性電流可能改變骨骼愈合和重塑情況。事實(shí)上，體內(nèi)和體外研究顯示，電刺激能夠引發(fā)骨原細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞。

據(jù)我們所知，目前尚無(wú)研究評(píng)估應(yīng)用輔助性內(nèi)骨骼刺激器治療距骨骨壞死的效果。1972年，人類首次應(yīng)用直流電骨刺激器治療脛骨假關(guān)節(jié)。植入性直流電刺激療法已被用于成功治療足踝部損傷，包括有行后足融合術(shù)、Charcot踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、骨折骨不愈合、踝關(guān)節(jié)融合翻修術(shù)和前后足關(guān)節(jié)融合術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的足踝部損傷。在大多數(shù)研究中，將“處于風(fēng)險(xiǎn)”的患者定義為免疫功能抑制患者，吸煙患者，合并糖尿病、神經(jīng)性疾病或血管病變的患者。Ⅰ~Ⅳ級(jí)研究顯示，直流電裝置可作為骨融合或骨不愈合的輔助治療。

應(yīng)用植入式直流電骨刺激裝置具有許多優(yōu)點(diǎn)：能夠提高患者的依從性，持久刺激直接針對(duì)靶骨骼表面。另一方面，可能因軟組織刺激、感染或疼痛問題，需要進(jìn)行二次操作，以移除電池。

該病例報(bào)告在闡述治療流程方面具有一定的局限性。因?yàn)榛颊哌M(jìn)行了鉆孔術(shù)、骨移植術(shù)、骨刺激器植入術(shù)，不能明確產(chǎn)生效果的主要治療方案。對(duì)患者隨訪14個(gè)月時(shí)間相對(duì)較短。未來需要進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究，明確對(duì)保守治療失敗的距骨骨壞死患者，采取上述治療伴或不伴電刺激療法的效果。