脊髓亞急性聯合變性做哪些檢查？

脊髓亞急性聯合變性是由于某種生血因子和維生素B12缺乏引起的脊髓后、側索的神經變性疾病，有時亦累及周圍神經。臨床上以錐體束損害及深感覺障礙為主要表現。那么，脊髓亞急性聯合變性應該做哪些檢查？脊髓亞急性聯合變性易與哪些疾病混淆呢？

一、輔助檢查

1、周圍血象及骨髓涂片檢查：

①貧血患者，外周血象及骨髓涂片提示巨細胞低色素性貧血，血網織紅細胞數減少，黃疸指數增高。

②血清維生素B12含量降低，正常值為110-660pmol/L（140-900μg/L），低于100μg/L考慮診斷維生素B12缺乏癥。但目前認為血清維生素B12水平不能準確反應機體是否真正缺乏維生素B12。血清維生素B12隨其結合蛋白量的改變而改變，如果存在維生素B12的轉運和代謝障礙，影響其依賴酶的活性，使細胞不能充分利用有活性的甲基維生素B12和腺苷維生素B12，仍可導致SCD的發生。故僅憑血清維生素B12水平來衡量維生素B12是否缺乏不可靠。目前我國還不能常規檢測細胞內維生素B12水平，因此不能確定血清維生素B12水平升高或正常者是否存在細胞內維生素B12缺乏。

③注射維生素B12100μg/d，10日后出現顯著的網織紅細胞增多，有助于SCD臨床診斷。

④血清維生素B12含量正常者可行Schilling試驗：口服放射性核素57鈷標記維生素B12，測定尿、糞中排泄量，正常人吸收量為62-82%，尿排出量為7%-10%，可發現患者維生素B12吸收缺陷，糞便放射性核素57鈷標記維生素B12排泄量明顯增多而尿排泄量明顯減少。但由于此試驗使用放射性物質以及操作繁瑣等原因，目前已較少應用。

⑤血清抗內因子抗體有助診斷。

⑥維生素B12缺乏，導致其代謝過程中的兩種物質即HCY和MMA在體內聚集增加。血清中HCY及MMA聚集可反映細胞內維生素B12活性，即功能維生素B12的情況。Robet等報道HCY和MMA水平增加是維生素B12缺乏的早期標志物，甚至在血液學征象出現前即有變化。近年的研究認為全轉運谷氨酸素（ Holotranscobalamin，holoTC） 是維生素B12缺乏的最早的參數，holoTC降低加上MMA濃度的增加預示代謝中的維生素B12缺乏，此時可能仍然無臨床癥狀，建議在亞臨床時就進行治療。但目前這些指標臨床實效性仍有待驗證。

2、胃液分析：多數病人注射組胺作胃液分析，發現抗組胺性胃酸缺乏，少數病人胃液仍有游離胃酸。

3、腦脊液檢查：多正常，少數病例可有輕度蛋白升高。

4、MRI：MRI示脊髓病變部位呈條形點片狀病灶，T1WI低信號，T2WI高信號，多數有強化。病變多位于后索，后、側索同時受累者相對少見，一般無單純側索受累。

5、電生理：對SCD患者常規行肌電圖、體感誘發電位、運動誘發電位和視覺誘發電位等電生理檢測總的異常率較高，可在臨床癥狀出現前或在SCD早期出現，對SCD診斷具有極高的敏感性。

二、病理特點

病理改變不僅局限在脊髓的后索和錐體束，而且不同程度地侵及腦和脊髓的白質、視神經和周圍神經。病變多從脊髓下頸段和上胸段的后索開始，向前侵入側索，并且從此開始向脊髓的上下方擴展，嚴重時可累及頸髓和腰髓，甚至可達延髓，主要的病理過程表現為彌散的不均勻的白質變性。有多發的海綿樣變性病灶，往往與小血管有關，髓鞘和軸索兩者都受侵犯，前者出現較早而且受損程度也較重。

（1）肉眼觀察，脊髓在病變早期可能出現腫脹，晚期脊髓常萎縮，甚至變硬，橫切面常較正常為淡，且后索較其他部分為硬，軟膜有時變厚，偶爾有腦輕度萎縮伴代償性腦積水。

（2）顯微鏡觀察，可見后索脫髓鞘特別嚴重，其次為側索，最嚴重的節段多在頸段與上胸段。仔細檢查可見最基本的病變為局限的疏松病灶，由于髓鞘及軸索破壞，類脂質釋放及格子細胞出現而引起。軸索的損害有時較輕，故早期治療可使癥狀完全消失。病程短者，除有格子細胞外。其他膠質細胞無增生。但病程長者可有星形膠質細胞及其纖維的增生，若經治療，這種質樣變性更為顯著，在病灶的遠端如頸段及腰段可有繼發性的髓鞘和軸索變性。大腦自質和周圍神經亦有不同程度損害，軸突有嚴重破壞時，前角細胞及大腦皮質神經元亦可變性。

根據典型的臨床表現為脊髓后索和側索損害的神經癥狀和體征，伴發萎縮性胃炎，胃部手術或其他消化道疾病和巨幼細胞貧血者，以及血清維生素B12濃度降低等特征，本病診斷不難。但有些患者臨床癥狀不典型需結合MRI、體感誘發電位等輔助檢查證實。

根據中年以后緩慢隱匿起病，亞急性或慢性病程，脊髓后索、錐體束及周圍神經合并受損表現，血清維生素B12減少，維生素B12治療后神經癥狀改善可確診。

三、鑒別診斷

銅缺乏性脊髓病

銅缺乏性脊髓病（Copper Deficiency Myelopathy，CDM）：2001年Stuerenburg等首次報道，其臨床表現可與維生素B12缺乏性亞急性聯合變性十分相似。實驗室檢查主要特點為血清銅、銅藍蛋白降低，可伴有貧血及粒細胞減少。脊髓MRI頸胸髓后索T2高信號。補銅治療后癥狀可能有部分改善，預防性補銅無效。

脊髓壓迫癥

病灶常自脊髓一側開始，早期多有神經根刺激癥狀，逐漸出現脊髓半切至橫貫性損害癥狀，表現為截癱或四肢癱，平面較確切的傳導束性感覺障礙，尿便障礙，以及相應節段的肌萎縮。腰椎穿刺可見椎管梗阻，腦脊液蛋白增高，脊髓造影或脊髓MRI檢查可供鑒別。

視神經脊髓炎

起病較急，表現為橫貫性或播散性脊髓損傷，病灶以下感覺、運動、括約肌障礙，以及視神經改變，一般不伴有對稱性周圍神經損害，誘發電位、MRI檢查及腦脊液檢查有助于鑒別。

周圍神經病

多種原因，特別是營養不良性或合并腫瘤的周圍神經病可表現對稱性四肢遠端感覺及運動障礙，但多不伴貧血及維生素B12缺乏，無脊髓側索及后索損害體征，癥狀體征好轉與惡化通常與維生素B12治療無密切關系。

脊髓癆

表現后索及后根受損癥狀，如深感覺消失、感覺性共濟失調、腱反射減弱或消失、肌張力明顯降低，過電樣痛等，但無錐體束征，腦脊液蛋白正常或輕度增高，90%的患者CSF-IgG增高及梅毒血清學檢查陽性。