拉米夫定耐藥后該如何治療

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　拉米夫定耐藥為什么這樣多？

　　有不少原因：

　　1、只要204一個位點發生變異就耐藥，而恩替卡韋要拉米夫定的2個位點（204和180）再加它自己的至少1個位點（常是202、250或184），才會耐藥。如果初治就用恩替卡韋、或由拉米夫定還沒有耐藥換用恩替卡韋，它在三五年內幾乎不耐藥（這就是前面第四篇說的“耐藥門檻”很高，而拉米夫定很低）；

　　2、拉米夫定有天然耐藥的，從來沒有服用過的人也會耐藥，在歐洲有7.8%的乙肝感染者天然耐藥，我國有多少不知道；

　　3、許多患者只用拉米夫定單藥，每年有20%耐藥，以此比率遞升；單用拉米夫定3年50%、5年近70%的人會耐藥。

　　4、拉米夫定最早上市，在頭5～6年還沒有別的核苷類藥，過去發生耐藥的人積累起來可能有幾十萬。

　　怎么知道耐藥了？

　　定期檢查病毒定量，如果比前一次增高1次方或更多，可能發生耐藥了。

　　要確定耐藥，需要做耐藥試驗，現在可以做病毒序列分析，能檢出哪個位點變異。如拉米夫定耐藥，開始只有聚合酶的第204個氨基酸變異，由M變為V或 I（都是氨基酸的代號），這時病毒水平還不會太高，肝炎也還沒有復發，治療比較容易；如果你沒有檢查發現，繼續用拉米夫定治療，就會再增加180位點的氨基酸變異，這時病毒反跳可能很高，而且肝炎可能復發了。

　　定期檢查，剛發現耐藥怎樣治療？

　　如果第一年服拉米夫定單藥，每3個月檢查，病毒轉陰后每6個月檢查，這樣發現耐藥時，病毒水平還低于5次方，只要加上阿德福韋聯合服用就可以了。

　　拉米夫定是核苷，阿德福韋是核苷酸，在核苷類藥中分屬不同的種類，沒有交叉耐藥性。

　　換用阿德福韋單藥節約一些可以嗎？風險很大！！！如果你最初用核苷類藥就選阿德福韋，那在一二年內很少會耐藥。如果你因拉米夫定耐藥換用阿德福韋，阿德福韋第一年耐藥至少9%；第二年耐藥23%。

　　拉米夫定已經耐藥了，還能用它嗎？當然有用，必需要用！！！拉米夫定雖然對自己的耐藥病毒株沒有用，但能保護阿德福韋不耐藥，至少能延緩阿德福韋耐藥。

　　很少檢查，肝炎復發了才發現，怎樣治療？

　　如果你很少檢查，直到肝炎復發了才發現耐藥，這時病毒水平大概已經超過5次方了。因為阿德福韋抗病毒活性最低，在大多數患者一年只能降低病毒4次方，這時加用阿德福韋可能不行了（因為個體差異，也有少數患者能行，但最好不要圖僥幸。）

　　必需換用恩替卡韋。

　　但恩替卡韋與拉米夫定是同類藥（核苷），也交叉耐藥，幸虧恩替卡韋抗病毒活性非常強，劑量加倍（每天服2片，或1毫克的1片）對大多數患者會有效，但劑量加倍、效果還會降低10倍，要6個月病毒才會轉陰，轉陰后立即換用拉米夫定加阿德福韋就可以了。

　　加倍劑量的恩替卡韋太貴，恩替卡韋和阿德福韋各1片可以嗎？

　　恩替卡韋1片服用28天藥費1200元，2片2400元，1毫克1片的藥1800元，每個月還要加2～3天，差不多要2000元。

　　而且耐藥后你要重新算起，用藥的時間更長了。

　　所以對于耐藥，重在預防！！！

　　因為花錢太多，有人只用恩替卡韋1片，再加國產阿德福韋1片，可以節約900元。這樣能行嗎？

　　暫時也有人行，但多數人不行。因為拉米夫定耐藥換恩替卡韋1毫克是經過臨床試驗的規范方法，而恩替卡韋和阿德福韋各1片沒有經過臨床試驗。拉米夫定耐藥換恩替卡韋2片，效果只有不耐藥患者的十分之一，只用恩替卡韋1片，可能難以降低病毒，時間一長，恩替卡韋也會耐藥（已有拉米夫定的204和180位點變異，只要加上它自己的1個位點變異，恩替卡韋就耐藥了）。

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