拉米夫定耐藥后 改用干擾素有效嗎？

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　一位“為乙肝而苦惱”問：拉米耐藥后，改用干擾素是否還有效果？會對干擾素的效果有影響嗎？

　　拉米夫定耐藥后馬上就能改用干擾素嗎？

　　拉米夫定耐藥變異而病毒反彈后，如果已經肝炎復發，只要觀察數周后就可以改用干擾素了。

　　如果只是病毒反彈而肝炎尚未復發，干擾素治療很少有效，這就要等待長短不定的時間，有時會長到1、2年才會復發。當然可以停藥，但停藥后同樣需要等待長短不定的時間才會臨床復發，有時也會長到1、2年。不反彈不是用干擾素的時機，過度反彈又會發生嚴重肝炎，甚至發生不幸。所以既不能馬上改用干擾素，又需要小心翼翼的等待肝炎發作。

　　肝炎復發后馬上就能改用干擾素嗎？

　　耐藥變異或停藥后病毒反彈而肝炎復發，此時應是使用干擾素的時機，但是別著急，因為肝炎復發的病人中，約有10%會過度反彈，血清轉氨酶可能上升好幾百，有時還會有黃疸。干擾素會激發免疫，用干擾素治療血清轉氨酶可能會更高，如果正趕上拉米夫定（耐藥或停藥后）的過度反彈，病情加重豈不火上加油，所以要等待數周，觀察病情沒有繼續加重，才能安全改用干擾素。

　　耐藥變異對干擾素的效果會有影響嗎？

　　乙肝病毒在不同的情況可以有不同的變異，譬如大家知道的“小三陽”前C區變異，用干擾素治療非常容易復發。拉米夫定耐藥的YMDD變異，對干擾素的治療效果倒是并無影響，但是開始用干擾素的頭幾個月，有時病毒反而繼續升高，常被誤認為干擾素治療無效。這是為什么呢？

　　干擾素抗病毒有效后能持續穩定，但作用卻較弱；核苷類藥的抗病毒效果又強又快，改用干擾素的頭幾個月又正是核苷類停藥的反彈期，血清病毒水平反而可以上升，要幾個月后干擾素的抗病毒效應才能慢慢顯現，所以在改藥初期不要錯誤判斷而放棄干擾素。