拉米夫定和阿德福韋聯(lián)用 多久會耐藥？

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　網(wǎng)友：我兒子今年上大一，是“大三陽”。十幾年了肝功一直正常。08年8月第一次做了B超，結(jié)果是肝被膜不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲稍增粗。我們就著慌了，于是又做了肝穿，醫(yī)生說：肝穿的結(jié)果是纖維化不到二級，纖維化就是初期肝硬化，并且病毒一直是7次方，建議進(jìn)行抗病毒治療。聽到肝硬化已經(jīng)和我兒子沾邊了，我們很恐慌。開始替比夫定治療，6個(gè)月病毒降低，繼續(xù)單藥服用，2010年2月病毒反彈至5次方，3月至7次方，于是改拉米夫定加阿德福韋酯，只一個(gè)月的時(shí)間DNA陰轉(zhuǎn)。

　　我們仔細(xì)閱讀了與“大三陽”有關(guān)的部分博文，對兒子的問題理解如下：

　　1、我兒子肝功一直正常，僅憑一次B超的結(jié)果，說明不了什么。

　　2、肝穿后肝纖維化二級的結(jié)論未必準(zhǔn)確，盡管肝穿的結(jié)果最直接，看片人的水平?jīng)Q定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

　　3、我兒子應(yīng)該是攜帶者，所以08年的用藥不是明智的選擇。

　　4、可是，一旦用了，要想停用，是一件很麻煩的事情。

　　對于兒子的用藥我們感到很迷茫，有以下幾個(gè)問題：

　　1、單藥替比夫定6個(gè)月DNA小于3次方，18個(gè)月病毒反復(fù)至用藥前的7次方，沒做耐藥檢測，改服拉米加阿德1個(gè)月，DNA小于3次方，據(jù)此能推測出替比夫定耐藥或不耐藥嗎？

　　2、這一類兒時(shí)感染的“大三陽”，如果肝功一直正常，十幾年甚至幾十年都正常，是不是能夠推測說就沒有得肝硬化？

　　3、像我兒子這種情況，繼續(xù)服藥可能會出現(xiàn)怎樣的結(jié)果？拉米和阿德聯(lián)合用，多長時(shí)間會耐藥？怎樣預(yù)防以確保不耐藥？

　　4、因?yàn)闊o知，而把核苷類藥作為了首選的年輕小伙子，有什么辦法停藥嗎？

　　專家回答：

　　如果你兒子確是肝功一直正常，從來沒有升高過，只能診斷慢性乙肝病毒攜帶。

　　肝穿刺比B超可信度要高許多。

　　為了解除你的思想包袱，我對肝穿刺的結(jié)果做些解釋（我沒有看到肝穿刺切片，只是根據(jù)你寫的跟帖，也可能不準(zhǔn)確），請你對照肝穿刺的報(bào)告：

　　G表示炎癥，S表示纖維化。

　　你兒子的肝穿刺報(bào)告沒有說炎癥，可能是G0。S可能在1與2之間，只有很輕微的纖維化，這在許多健康人都可以有，正像許多人做胃鏡可以有淺表性胃炎一樣。

　　纖維2級，如果報(bào)告單上是G0S2，與慢性攜帶的診斷沒有矛盾。

　　肝纖維化≠肝硬化。S積分共6分：4分是硬化前肝炎，也叫早期肝硬化，其實(shí)只是重度肝炎；5分是不完全的肝硬化；6分才是完全的肝硬化。

　　慢性乙肝病毒攜帶不是抗病毒治療的適應(yīng)癥，雖然暫時(shí)病毒水平降低，但到一定水平就不動了，“大三陽”也罕能轉(zhuǎn)陰，所以應(yīng)該停藥。

　　回答你的提問：

　　1、用替比夫定病毒降低后又反彈，很可能已經(jīng)發(fā)生了耐藥。換用阿德福韋是靈敏的，所以病毒水平下降了。

　　2、從病毒攜帶、慢性肝炎、肝硬化，病變是一步、一步進(jìn)展的，不可能從慢性攜帶直接發(fā)生肝硬化。但如果不定期檢查肝功，肝炎被漏診而發(fā)生肝硬化，不要錯(cuò)認(rèn)為病毒攜帶可以跳到肝硬化。

　　3、拉米夫定與替比夫定會交叉耐藥，聯(lián)合治療中阿德福韋是靈敏的，但慢性病毒攜帶不是抗病毒治療的適應(yīng)癥，最終還是會發(fā)生耐藥。誤用核苷類藥應(yīng)該停藥，停藥后有40%會反彈。

　　4、停藥后1年內(nèi)需要每2個(gè)月檢查肝功，警惕反彈轉(zhuǎn)氨酶升的太高。

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