食管裂孔疝怎樣鑒別診斷

食管裂孔疝根據(jù)病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查資料可以診斷。主要依靠X線(xiàn)檢查確診，常規(guī)胸部透視及胸部平片注意在心臟的后方或心影兩側(cè)有無(wú)含氣的囊腔及氣液平面，吞鋇檢查時(shí)注意有無(wú)膈上疝囊和疝囊內(nèi)出現(xiàn)胃粘膜影，并觀察膈上食管胃環(huán)的出現(xiàn)。如鋇餐檢查出現(xiàn)上述一個(gè)或一個(gè)以上征象，滑動(dòng)型裂孔疝的診斷基本可以成立。內(nèi)窺鏡檢查可用于排除食管潰瘍，炎癥、狹窄及占位性病變等，可見(jiàn)到齒狀線(xiàn)上移。

鑒別診斷

食管裂孔疝患者因診斷未明，疼痛反復(fù)發(fā)作，療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮，緊張的情緒而多科多次求診，因癥狀多樣，多變，被擬診的病種有報(bào)道稱(chēng)多達(dá)30種以上。

1、慢性支氣管炎，肺部感染

部分食管裂孔疝患者，尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中，引起長(zhǎng)期慢性咳嗽，咳痰，甚至支氣管哮喘發(fā)作，往往以反復(fù)呼吸道感染長(zhǎng)期就診于內(nèi)科，被誤診為慢性支氣管炎，肺炎，單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀，體征及X線(xiàn)異常影像僅限于肺部，而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn)，如餐后劍突下痛，胸骨后痛，反酸，胸骨后燒灼樣痛，吞咽困難等，X線(xiàn)透視，平片檢查肺部以外亦可有改變，上消化道X線(xiàn)造影檢查，胃鏡，CT檢查有助于診斷，鑒別診斷。

2、冠心病

成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿，部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn)，故常致誤診，或本病與冠心病并存時(shí)常被漏診，據(jù)何秋玉等報(bào)道75例食管裂孔疝，其中：胸骨下段后方疼痛者46例（61.3%），心前區(qū)疼痛者29例（38.7%）；胸痛持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘～1h以上，以20～30min居多；胸痛放射至上胸部，背部，頸部，左肩及左臂32例（42.7%）；胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖呈ST段壓低，T波低平倒置或伴心律失常，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例；胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，而胸痛發(fā)作時(shí)24h動(dòng)態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變，并有頸部，左肩，左臂放射痛，但次極量活動(dòng)平板試驗(yàn)均陰性者6例；考慮為食管裂孔疝并進(jìn)行X線(xiàn)或胃鏡檢查確診者僅17例（22.7%），其余的58例曾多次被診斷和（或）誤診為冠心病52例次（69.3%），綜合文獻(xiàn)，其誤診原因包括：

①二者臨床表現(xiàn)酷似，食管裂孔疝發(fā)生食管炎，食管潰瘍，可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛；疝囊移動(dòng)，扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝，疝囊內(nèi)或疝囊周?chē)拿宰呱窠?jīng)受到刺激，反射性地引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變；約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，陣發(fā)性心律失常，胸悶及心前區(qū)緊束感，而且疼痛可放射至背，頸，耳，左肩及左臂等；其發(fā)病方式，疼痛部位，胸痛性質(zhì)，胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯（消心痛）緩解等，都與冠心病心絞痛酷似，有時(shí)難以鑒別；

②二者發(fā)病年齡相仿，有學(xué)者報(bào)道，本病40歲以下發(fā)生率為9%，50歲以上達(dá)38%，70歲以上高達(dá)69%，該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡，而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠(yuǎn)較食管裂孔疝高，是導(dǎo)致老年人迅速死亡的最常見(jiàn)疾病之一，臨床醫(yī)生對(duì)其極為重視，因此，食管裂孔疝的中，老年患者一旦出現(xiàn)胸痛，即使同時(shí)有明顯的上消化道癥狀，往往首先考慮為心源性胸痛，伴有糖尿病，高血壓及高脂血癥者尤為如此；

③二者并存，忽視食管裂孔疝的存在，如上所述，二者的好發(fā)年齡相同，故二者并存的情況也非常多見(jiàn)，因兩者的癥狀相似，冠心病又極為常見(jiàn)，故對(duì)于同一病人上述兩種疾病并存時(shí)，常首先考慮并滿(mǎn)足于冠心病的診斷，導(dǎo)致食管裂孔疝的漏診；

④忽視了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物對(duì)非心源性胸痛的緩解作用，因硝酸甘油，硝酸異山梨酯（消心痛），鈣拮抗劑，硝苯地平（心痛定）等冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣，使胸骨后疼痛減輕或緩解，有利于疝復(fù)位和解除對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，因而阻斷了冠狀動(dòng)脈的反射性痙攣，加上藥物直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時(shí)，服用上述藥物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解，由于內(nèi)科醫(yī)師對(duì)食管裂孔疝的解剖和病理生理特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，忽視了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物對(duì)非心源性胸痛的緩解作用，滿(mǎn)足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果，是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時(shí)被漏診的原因之一。

綜上所述，食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作，但只要掌握其解剖，病理，病理生理及臨床特點(diǎn)，結(jié)合以下幾點(diǎn)可供鑒別：

①雖本病常規(guī)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖呈ST段壓低，T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，次極量活動(dòng)平板試驗(yàn)陰性，而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變，次極量活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性；

②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無(wú)明顯關(guān)系，但與飲食關(guān)系密切，常在飽餐后0.5～1.0h后胸痛發(fā)作，平臥，彎腰，咳嗽，屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛，而半臥位，站立，散步，嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解，睡眠中胸痛發(fā)作，起坐后逐漸緩解，冠心病心絞痛則無(wú)上述特點(diǎn)；

③X線(xiàn)檢查可有膈上疝囊征，膈上出現(xiàn)胃黏膜，下食管括約肌上升和收縮，胃食管反流等；

④內(nèi)窺鏡檢查可見(jiàn)：齒狀線(xiàn)上移>2cm，食管末端狹窄的管腔增寬變直，食管下段，賁門(mén)，胃體腔口在同一縱軸上，胃液反流入食管，胃黏膜皺襞通過(guò)膈食管裂孔翻入胸腔，誘導(dǎo)病人惡心時(shí)胃黏膜如核桃樣疝入食管，食管旁疝可見(jiàn)胃黏膜疝囊腔隨吸氣，呼氣而膨出和縮小，反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等；

⑤對(duì)無(wú)冠心病并存者服用硝酸甘油，硝酸異山梨酯（消心痛）或硝苯地平（心痛定）等冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥雖部分病人胸痛緩解，但起效緩慢或療效不肯定，而應(yīng)用西咪替丁（甲氰咪胍），雷尼替丁，法莫替丁及胃動(dòng)力藥（多潘立酮，西沙必利等）可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解，發(fā)作間隔期延長(zhǎng)。

3、膽囊炎，膽石癥

食管裂孔疝可因劍突下痛，疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動(dòng)刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛，惡心嘔吐，易誤診膽囊炎，膽石癥，或二者同時(shí)并存時(shí)僅滿(mǎn)足于膽囊炎，膽石癥的診斷而漏診，但膽囊炎，膽石癥多有發(fā)熱，黃疸，血象升高，肝功能異常等改變，且B超，CT檢查可見(jiàn)膽道系統(tǒng)炎癥，結(jié)石影像，而單純食管裂孔疝病人則無(wú)黃疸，肝功能異常等改變，B超，CT檢查亦無(wú)肝膽系統(tǒng)炎癥，結(jié)石影像。

當(dāng)遇到劍突下痛，右上腹痛，惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病，還要考慮有食管裂孔疝之可能，只要想到本病，應(yīng)行上消化道X線(xiàn)造影檢查，如能見(jiàn)到膈上疝囊征，膈上出現(xiàn)胃黏膜，下食管括約肌上升和收縮，胃食管反流等征象，即可確診。

4、消化道出血，貧血

由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復(fù)疝入致賁門(mén)黏膜撕裂，疝入胃潰瘍，食管裂孔疝可有消化道出血，其發(fā)生率2.5%～20.7%，多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血，嚴(yán)重者可大量嘔血，黑便，重度貧血也可為首發(fā)癥狀，常疑診為臨床上較常見(jiàn)的血液病，消化道炎癥或潰瘍，消化道腫瘤引起的出血，忽視了食管裂孔疝存在的可能，但只要遇到消化道出血，貧血的病人想到本病，及時(shí)行胃鏡，消化道X線(xiàn)造影檢查多能診斷。

5、消化道疾病

食管裂孔疝病人多因劍突下痛，反酸，上腹燒灼感，吞咽不暢等，與食管炎，胃炎，潰瘍病，食管癌等疾病的一些癥狀類(lèi)似，但食管裂孔疝引起的反酸，胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓（彎腰，舉重物，用力排便等）而加重，單純食管炎，胃炎，潰瘍病反酸，胸骨后燒灼樣痛無(wú)此特點(diǎn)，由于食管黏膜水腫，糜爛，潰瘍或運(yùn)動(dòng)功能障礙，食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)幾小時(shí)，幾天后常自行緩解；而食管癌，賁門(mén)癌吞咽困難為進(jìn)行性加重，并伴有消瘦等病史，慢性食管炎，潰瘍，腫瘤浸潤(rùn)等可引起食管攣縮，在胸腔內(nèi)食管長(zhǎng)期向上牽拉下，食管下段和賁門(mén)逐漸進(jìn)入膈上而致食管裂孔疝；此種情況須仔細(xì)追問(wèn)病史和查體，并借助X線(xiàn)檢查，內(nèi)鏡和病理檢查進(jìn)行鑒別。

6、氣胸，膿胸

食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織，病人出現(xiàn)胸部疼痛，呼吸困難，由于胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，因此胃內(nèi)氣體可不斷進(jìn)入胸膜腔，上述癥狀進(jìn)行性加重，患側(cè)肋間隙增寬，叩診呈鼓音，聽(tīng)診肺呼吸音減弱或消失，X線(xiàn)透視膈下無(wú)游離氣體，胸腔內(nèi)積氣，肺組織壓縮萎陷，縱隔移位，從癥狀，體征及輔助檢查與氣胸酷似，非常容易誤診，但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛，胸骨后燒灼樣痛，反酸，上腹燒灼感，吞咽不暢等表現(xiàn)，而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重；X線(xiàn)透視下插入胃管，胸腔內(nèi)可見(jiàn)胃管陰影，注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。

嵌頓胃穿孔后，胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表現(xiàn)為劇烈胸痛，并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難，X線(xiàn)檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影，有液平面，從而誤診為膿胸，而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少，因胃內(nèi)潴留液，分泌液可繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，嵌頓胃穿孔后引流量較多，引流出的液體呈深褐色，非空腹穿孔可見(jiàn)食物殘?jiān)倚赝醇昂粑щy，患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解，X線(xiàn)檢查肺萎陷仍存在，病情較一般膿胸危重，處理不當(dāng)或不及時(shí)，可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。

7、先天性肺囊腫

先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致，有單發(fā)性和多發(fā)性，閉合性囊腫和開(kāi)放性囊腫之分，與支氣管不相通者為閉合性囊腫，與支氣管相通者為開(kāi)放性囊腫，開(kāi)放性囊腫黏液經(jīng)細(xì)小通道排出支氣管，支氣管與囊腔間有時(shí)形成一個(gè)單向“活瓣”，吸氣時(shí)空氣較易進(jìn)入囊腔并使其膨脹，呼氣時(shí)囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫，壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位，對(duì)側(cè)肺亦可受壓，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織，病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，體征相似，但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無(wú)胃腸道影像，而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛，上腹燒灼感，胸骨后燒灼樣痛，反酸，吞咽不暢等病史，且X線(xiàn)檢查左側(cè)膈上可見(jiàn)疝囊影，鋇餐檢查時(shí)膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。

8、妊娠反應(yīng)

孕婦食管裂孔疝應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別，妊娠反應(yīng)的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個(gè)月，隨妊娠月份增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失；孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關(guān)，多在妊娠的第5個(gè)月以后出現(xiàn)，越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關(guān)。