胎兒心臟超聲檢查入門：循序漸進的二維圖像診斷

美國超聲醫學協會（AIUM）和國際婦產科超聲協會最近針對胎兒心臟超聲檢查出臺了一項指南。國際婦產科超聲協會指南包括了基于四腔心切面的最基本的心臟檢查，其中重點強調了在此超聲切面上的幾個關鍵征象，同時指南還包括了“進一步”的檢查，包括對左右心室流出道（RVOT和LVOT）的檢查，明確兩者的關系對于發現圓錐動脈干畸形非常重要。 于一些技術上的原因，比如母體的體質、胎齡或者胎兒體位等因素的影響，有時顯示ROVT和LOVT的關系比較的困難。除了可以通過常規二維圖像來顯示流出道外，還可以應用三維影像技術包括使用多維動態圖像技術來顯示流出道。即便是具備了先進的影像技術和不同平面圖像重建的技能，檢查者還必須要掌握常規的心臟切面，否則仍有可能無法發現先天性心臟病。因此，即便是有了很多先進的影像技術，但如果要發現先天性心臟病仍然需要掌握基本的心臟切面。我們概括了一種最好的方法來理解這些基本的切面比如四腔心切面和流出道切面，這種方法可以作為其他先進的心臟影像技術的跳板。除了這些切面之外，我們還需要對胎兒心臟進行其他的廣泛細致的檢查，我們可以通過4到5個短軸切面來獲取，包括胃泡、四腔心切面、五腔心切面、肺動脈分叉以及三血管排列（肺動脈、主動脈和上腔靜脈）。 在胎兒心臟的基礎的檢查中我們可以通過PASSSS這個詞來進行記憶，每個字母可作為一個檢查的要點：位置、軸向、大小、對稱軸、間隔和節律。如果檢查者能夠發現心臟的每一個征象并認為正常，那么他可以認為在胎兒四腔心切面上它是正常的。 TABLE 1。 The PASSSS Mnemonic for the 4-Chamber Vessel 四腔心切面的PASSSS記憶法 Position Determine correct situs 位置 確定位置是否正常，有無反位 Axis Determine that the interventricular septum is 40 to 45 degrees 軸：確定室間隔的角度在40-45度 Size Make sure that the heart is approximately one third of the fetal thorax 大小：確定心臟的大小是胎兒胸腔的三分之一左右 Symmetry Generally， the diameters of the right and left ventricles have a 1：1 ratio 對稱性：通常情況下，左右心室的直徑為1：1 Septum Check the entire septum for possible ductal defects 間隔：檢查整個間隔明確是否存在可能的缺損 Sinus rhythm Check cardiac rate and rhythm 竇性節律：檢查心律和心率。 Position 位置 胎兒心臟檢查時首先我們要明確胎兒的胎位，然后必須要確定胎兒的左側是在上還是在下，最后要明確胃泡在哪邊以及胃泡和心臟的位置關系。簡單的說，心臟正位是正常的關系，胃泡和左心房位于胎兒的左側。心臟反位是心臟正位的鏡像面，胃泡位于左側但左心房位于右側。心臟不定位是一種解剖學上的內臟位置不明確的類型，它屬于器官變異綜合癥的一部分。 在明確了心臟的位置之后我們可以來看一下四腔心切面（表2）。我們可以通過辨認胎兒胸椎然后對胸腔進行橫切面掃面獲得四腔心切面。從解剖學上來說，右心室位于胸骨的后方，左心室在右心室的左側或者和胃泡同在一側。右心室獨有的征象包括與胸骨的關系、三尖瓣的附著點比二尖瓣低以及粗大的調節束。卵圓孔瓣從右心房向左心房開放。四腔心切面上鑒別左右心室 切面 右心室 左心室 胸腔內的位置 右心室位于胸骨后方 左心室位于左邊和胃泡同處一側 卵圓瓣 ---- 出現在左房內 房室瓣在室間隔上的附著點 三尖瓣的附著點低于二尖瓣 二尖瓣的附著點高于三尖瓣 肌層 可見調節束 --- 靜脈 上下腔靜脈 肺靜脈 Axis 心軸 在獲取了四腔心切面后我們可以從脊柱到前面的胸骨畫一條線，室間隔與之成40-45°的角。Shipping等人發現正常心軸為43°，SD為7°（圖1）。心軸異常可能表明存在心外的胸腔內異常擠壓心臟，比如肺臟的囊性腺瘤樣畸形、膈疝或者胸腔隔離肺。心軸的偏轉也可以是由于心內的異常導致，比如Ebstein畸形和Fallot四聯征。圖1 四腔心切面。 在心臟軸向的四腔心切面上我們可以看到脊柱位于后方，從脊柱到前方的胸骨畫一條線，室間隔與此線大約呈45°。我們可以看到RA位于脊柱胸骨線的右側，心臟大約占整個胎兒胸腔的三分之一。胎兒心臟的大小要看和胸腔的關系，心臟的面積大約是胸腔面積的三分之一（圖1）。簡單的說，正常情況下一個胸腔大約能放置三個心臟。心臟過小可能是由于心外的腫塊擠壓心臟，而心臟增大的原因很多，心內的異常有Ebstein畸形、心肌病變或者心臟腫瘤（最常見的是橫紋肌瘤）。

Symmetry 對稱性 對稱性是指心室大小對稱，通常情況下，左右心室的直徑保持大約1：1的比例（圖2）。當右室直徑比左室略大的話，實時檢查可以大體的估測心室的腔徑。最常見的異常是心臟左側或右側的發育不良，左心發育不全綜合癥包括有主動脈、主動脈瓣膜、左心室或二尖瓣的發育不全。右心發育不全可能是由于1-2種異常導致：肺動脈閉鎖或三尖瓣閉鎖合并或不合并室間隔完整。除此之外，還有很多種其他的原因導致腔徑的不對稱。 FIGURE 2。 Four-chamber view of the heart。 Note that the diameter of the RV is approximately equal to that of the LV at the AV valve level。 RV indicates right ventricle; LV， left ventricle。 四腔心切面。在房室瓣水平RV的直徑與LV大約是相等的