非冠心病胸痛鑒別診斷

除了冠心病，其他多種原因都可能引起胸痛。非冠心病胸痛分兩類(lèi)：心肌缺血相關(guān)或非心肌缺血性胸痛，每一類(lèi)都包括心血管和非心血管疾病（附表）。心肌缺血的機(jī)制可能是冠脈血流減少，也可能是心肌耗氧增加。

高血壓由于左室收縮壓和左室壁張力顯著升高或左心室肥厚，心肌耗氧增加。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄左室收縮壓、室壁張力顯著升高，室壁增厚，耗氧增加；由于心排減少，舒張期左室容量負(fù)荷高，冠脈灌注減少。嚴(yán)重主動(dòng)脈返流時(shí)左心室容量負(fù)荷增加和左心室擴(kuò)大也造成耗氧增加；同時(shí)舒張期灌注壓降低造成冠脈血流減少。肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓等引起的收縮期嚴(yán)重右心室高壓也可能造成勞力性心絞痛，可能機(jī)制是右心室心內(nèi)膜下缺血。結(jié)合病史和超聲心動(dòng)圖不難診斷上述疾病。

偶見(jiàn)嚴(yán)重貧血或缺氧也會(huì)造成或加重心肌缺血缺氧，引起心絞痛。

心包炎是較為常見(jiàn)的胸痛原因，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳的刺痛，少數(shù)只有緊壓感或悶痛。坐起前傾體位常可緩解，改變體位、深呼吸、甚至吞咽加重。良性病毒性心肌炎的疼痛有時(shí)很像急性心梗，疼痛可能放射到肩部、背部、頸部。這是由于心包炎激惹了膈面壁層胸膜，支配后者的神經(jīng)纖維發(fā)自頸3至頸5的交感神經(jīng)節(jié)。但是應(yīng)該注意，中老年人心包炎最常見(jiàn)的原因就是急性心肌梗死。這種心包炎通常在心肌壞死后數(shù)天發(fā)生，應(yīng)該與再發(fā)心肌梗死或缺血鑒別：后者ECG出現(xiàn)病理Q波、局限導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變，一般STI與STIII偏移方向相反；良性心包炎ECG的QRS波群一般無(wú)改變，除了avR外廣泛導(dǎo)聯(lián)ST抬高，STI 與STIII偏移方向一致。心包炎也可能因?yàn)樾耐饪剖中g(shù)或主動(dòng)脈夾層造成滲漏進(jìn)入心包腔引起。

主動(dòng)脈夾層開(kāi)始往往容易被誤診為急性心梗。但仔細(xì)了解病史可以發(fā)現(xiàn)差異：主動(dòng)脈夾層的疼痛發(fā)作通常更突然，而不像心肌缺血那樣逐漸加重；患者通常把疼痛描述為從未經(jīng)歷過(guò)的、極端痛苦的、撕裂樣的；位置常在肩胛間區(qū)；疼痛放射范圍廣泛，包括頸部、背部、腹部、脅部、腿部；疼痛位置可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，取決于夾層的部位和進(jìn)展以及動(dòng)脈管腔的受壓程度。如果夾層累及腦動(dòng)脈時(shí)可以發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。除了馬凡綜合征或特發(fā)行動(dòng)脈中層囊性壞死大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者有長(zhǎng)期高血壓史，或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。主動(dòng)脈螺旋CT或MRA可以確診。但是應(yīng)該注意，主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈竇或冠脈開(kāi)口時(shí)，可能并發(fā)急性心肌梗死。

大塊肺栓塞引起的急性肺動(dòng)脈高壓和低心排綜合征有時(shí)與急性心梗很相似。除非引起胸膜刺激，肺栓塞胸痛的性質(zhì)可能與非放射的缺血性胸痛一樣。事實(shí)上急性肺栓塞也可能伴隨心肌缺血。嚴(yán)重呼吸困難、氣促、重度紫紺伴隨顯著焦慮不安等相關(guān)體征傾向于肺栓塞診斷。產(chǎn)后、術(shù)后、長(zhǎng)途旅行或原有心衰、周?chē)[、深靜脈血栓性靜脈炎等都是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈血?dú)狻⒎瓮?灌注掃描以及必要時(shí)的肺動(dòng)脈造影用于確診。

與胸痛有關(guān)的其他肺部疾患，如氣胸、胸膜炎等，各有其臨床特征，不難鑒別。自發(fā)性氣胸常見(jiàn)于20-40歲男性。患者平時(shí)無(wú)其他不適，發(fā)病時(shí)突發(fā)單側(cè)胸膜炎性胸痛、嚴(yán)重氣短。胸部X線平片或呼氣相成像可以確診。各種原因肺炎和肺栓塞造成的肺梗死都可能激惹胸膜引起胸痛。這種尖銳的胸痛與呼吸密切相關(guān)，經(jīng)常造成患者呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。肺實(shí)質(zhì)感染或梗死的征象有助于病因診斷。