心房顫動的治療

心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一。特點是心房喪失規(guī)則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波。心房因失去了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。

一、房顫的分類山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科紀求尚

根據(jù)房顫的發(fā)作特點，房顫可分為三類：陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）、持續(xù)性房顫（persistent AF）及永久性房顫（permanent AF）。

陣發(fā)性房顫：指持續(xù)時間< 7d 的房顫，一般< 24 h，多為自限性。

持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間>7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。

永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的房顫。

多種疾病和誘發(fā)因素可以導(dǎo)致房顫。孤立性房顫是指年齡小于60歲，沒有（找不到）臨床或心臟超聲顯示心肺疾病（包括高血壓）的證據(jù)。此類患者的血栓栓塞和死亡的風(fēng)險低，預(yù)后較好。但隨著時間的延長，患者因年齡增加并出現(xiàn)左房增大等心臟結(jié)構(gòu)的異常時，不再隸屬于這一類別。非瓣膜性房顫是指沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補的患者發(fā)生房顫。

二、房顫的危害

房顫患者遠期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險增加，特別是女性患者。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無房顫者的2～7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作（TIA）和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。

與年齡匹配的對照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。

心力衰竭患者中房顫發(fā)生率增加，房顫使心功能惡化。心功能Ⅰ級的患者（NYHA分級），房顫的發(fā)生率≤5%，隨著心功能惡化，房顫的發(fā)生率增加，在心功能Ⅳ級的患者中，有近一半患者發(fā)生房顫。合并心力衰竭的房顫患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的房顫患者。

在心室率持續(xù)性增快的患者中，房顫還可引起心動過速性心肌病。在心動過速得以控制后，原來擴大的心臟和心功能可部分或完全恢復(fù)正常。；

三、房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與初步評價

1、臨床癥狀

房顫的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑等癥狀。房顫患者的癥狀與發(fā)作時的心室率、心功能、伴隨的疾病、房顫持續(xù)時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關(guān)。永久性房顫患者的癥狀隨著時間的延長逐漸減弱甚至消失。部分房顫患者無任何癥狀， 有些在發(fā)生房顫的嚴重并發(fā)癥如卒中、栓塞或心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。

2、病史和體格檢查

房顫的診斷依據(jù)包括病史和體格檢查，需要至少一張單導(dǎo)心電圖或Holter記錄予以證實。對房顫患者的初次評估包括判斷房顫的類型，明確原因，尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，以及以前診治的情況。如評價患者是否存在高血壓、瓣膜病等基礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀常提示存在房顫。

3、心電圖表現(xiàn)

房顫時心電圖表現(xiàn)為 P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波，心室率大多不規(guī)整。

4、心臟超聲和X線胸片檢查

在初步評估中，所有房顫患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。評估左室收縮和舒張功能有助于指導(dǎo)抗心律失常和抗凝治療的方案。經(jīng)食道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)的血栓。X線胸片能評價心臟大小和肺臟情況。

5、運動試驗

懷疑心肌缺血的患者在應(yīng)用Ic類抗心律失常藥物前應(yīng)接受運動試驗檢查。運動試驗還可評價持續(xù)或永久性房顫患者在活動時的室率控制情況。

四、治療

（一）治療原則

1、目標

房顫的治療目標包括：尋找和糾正誘因與病因，室率控制、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥和恢復(fù)竇性心律（節(jié)律控制）。室率控制策略是不嘗試恢復(fù)或維持竇性心律，通過藥物治療的方法使室率控制在一定的范圍內(nèi)。節(jié)律控制的目的為恢復(fù)或維持竇性心律。

下列房顫患者推薦采用室率控制：

① 無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀性房顫患者；

②對于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律；

③用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險大于房顫本身風(fēng)險的患者；

④ 對于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾病（包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房內(nèi)徑大于55mm）病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。

2、藥物和非藥物治療房顫的選擇

藥物和消融治療對于節(jié)律控制和室率控制都是有效的。藥物是節(jié)律控制的首選治療方法，射頻消融適用于藥物治療無效或者副作用難以耐受，且癥狀嚴重的陣發(fā)性房顫患者；對于無器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管消融治療。

現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的參考適應(yīng)證宜為：年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房前后徑<50mm、反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者。鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴重并發(fā)癥（如肺靜脈狹窄、腦卒中、心房-食管瘺等）風(fēng)險均顯著高于常規(guī)心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療，故推薦在有經(jīng)驗的電生理中心或有經(jīng)驗的醫(yī)師的指導(dǎo)下施行該項治療。

準備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進行迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。

（二）室率控制

1、目標

靜息時室率控制良好的患者在運動時有可能心率過快，導(dǎo)致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要評價患者在次極量運動時或24小時的心率變化情況，尤其是活動時癥狀明顯的患者。房顫患者室率控制的目標是靜息時室率范圍是60～80次/分，中等程度的運動量心率維持在90～115次/分。

2、藥物

推薦采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血液動力學(xué)，包括β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。

β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可用于控制持續(xù)性、永久性房顫或需緊急處理的房顫患者的心室率。洋地黃類藥物用于靜息時室率較快的患者以及心力衰竭和靜息生活方式的患者。

β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑結(jié)合應(yīng)用洋地黃類藥物有助于室率的控制，但應(yīng)注意劑量，避免心動過緩。無房室旁路的失代償性心力衰竭合并房顫患者可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物和胺碘酮。其他藥物無效或有禁忌證時，靜脈應(yīng)用胺碘酮有利于室率的控制。

失代償性心力衰竭患者慎用β阻滯劑。有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。不推薦單用洋地黃類藥物用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制。

合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β阻滯劑，因為房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴重血液動力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動。哮喘、肺心病患者可選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

3、非藥物治療；

對藥物治療不能有效控制心室率而有嚴重癥狀的房顫患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療能有效地減輕癥狀。