房顫藥物治療方面存在的誤區

隨著工業化和老齡化進程的加快，房顫患者的數量會不斷上升。雖然射頻消融治療心房顫動發展很快，但藥物仍是心房顫動最主要的治療手段，但遺憾的是，在心房顫動藥物治療方面仍存在很多誤區，下面作一簡要概述。

房顫治療誤區一：治療理念滯后

在新治療目標的驅動下，房顫治療策略調整為抗凝治療、控制心室率或節律治療以及上游基質治療。由于房顫最主要的危害是血栓栓塞，特別是腦栓塞，這是房顫病人最直接的死亡原因。由于能有效降低腦卒中發生率，進而降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。另一方面，房顫抗心律失常治療則逐漸采取寬容的態度，轉向減輕癥狀，減少并發癥為治療主要目標，寬松地控制心率、適度地維持竇律，抗心律失常藥物應用安全性重于有效性。

房顫治療誤區二：不重視房顫的類型、心臟結構及有無器質性心臟病

在臨床實踐中， 房顫發作一般都從房性早搏開始到頻繁發作房早，并有短陣房性心動過速發作，以后可發生陣發性（paroxysm） 房顫，再從陣發性房顫發展為持續性（persistent） 房顫，最終發展為永久性 （permanent） 房顫，這就是常講的房顫“三P”分類。ESC 2010 版更新指南將房顫分為五類， 即首次診斷的房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性和永久性房顫。在治療前要重視房顫分型，了解心臟結構，特別是有無心臟瓣膜病、左房大小，是否合并甲狀腺功能亢進；切忌未全面評估前盲目進行復律或控制心室率。應該在了解患者房顫類型和發作特點的情況下以及伴隨心臟情況，再采取不同干預措施。

部分醫生在沒了解病情，沒弄清分類的情況下就盲目的復律或控制心律都是不妥的。弄清歸類，依分類，發作特點的不同，采取不同的干預措施。

房顫治療誤區誤區三：要心房內無血栓且無心功能不全均行房顫復律治療

這種看法是不正確的。一般來講持續性房顫如時間超過1 年，就不適于復律治療。在臨床治療過程中，我們都有這樣的體會，隨著陣發性房顫發作時間的延長，其隨后發作時間延長，而且頻率更加速，此為房顫的“連綴現象”。 研究還發現，長期房顫還可使竇房結功能受損，部分患者可發生病態竇房結綜合征，如對這類病人行房顫復律治療，可發生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。對房顫發生時間的判斷是十分重要的。一般認為有下列情況之一者不宜進行房顫復律治療： ①左房直徑≥50mm;②房顫心室率慢，60 次/分左右③；心功能于Ⅱ級以上；④房顫的f 波普遍導聯都小；⑤有血栓及甲狀腺功能亢進征象；⑥風濕性心臟瓣膜病史>半年或有風濕活動史，其他原因房顫病史>1年；⑦懷疑有病竇綜合征或傳導障礙者；⑧有急性感染及電解質紊亂。

房顫治療誤區四、重視藥物的聯合應用

藥物治療心房顫動時，應當重視藥物的聯合應用。AAD 組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無絕對禁忌。兩類不同的AAD 聯合應用時，抗心律失常的作用可疊加，且由于聯用時劑量的減少，副作用發生風險也隨之減少，如小劑量的洋地黃與β 受體阻滯劑聯合應用時，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時可能發生的不良反應。此外，應用AAD 治療房顫時，還要注意聯用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時，應根據INR 的測定結果，適當減少華法林劑量。同理，地高辛與胺碘酮

房顫治療誤區五、缺乏整體觀，忽略原發病

房顫是一種心律失常，而非一種獨立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評估患者的病情，對不同的病人，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對因和對癥的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。治療房顫時不僅應當針對房顫給予治療，同時對引發房顫的可能病因也要兼治。臨床醫生治療房顫時應注意對這些病因的兼治。臨床常見的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大AAD用量，副作用反而增大。

總之，房顫的治療要與時俱進，在緊跟指南、理解指南基礎上采取個體化治療。