新生兒持續性肺動脈高壓綜合癥怎么治？

原發性肺動脈高壓癥是一種原因不明，以自發性肺動脈壓進行性升高為特征，常伴右室肥大和右心功能不全表現的心血管疾病。基本病變為肺小動脈的硬化、狹窄、栓塞或叢狀變。青壯年起病，常呈進行性加重。此病可采用PPHN的治療，其包括人工呼吸機高通氣、堿性藥物應用血管擴張藥應用表面活性物質替代、高頻通氣、一氧化氮（NO）吸入及體外膜氧合（ECMO）高通氣與堿性藥物應用都為了使血pH值升高肺血管擴張但研究顯示兩者的臨床效果是有差異的高通氣似對氧合改善及預后更有利。具體治療如下。

一、人工呼吸機治療

1、高通氣治療：建議用輕度的高通氣治療將PaO2維持在大于80mmHg，PaCO2 30～35mmHg當病人經12～48h趨于穩定后可將氧飽和度維持在>90%，為盡量減少肺氣壓傷此時可允許PaCO2稍升高

2、無肺實質性疾病：如病人無明顯肺實質性疾病時，呼吸頻率可設置于60～80次/min吸氣峰壓力25cmH2O左右呼氣末正壓2～4cmH2O，吸氣時間0.2～0.4s;呼吸機流量20～30L/min

3、有肺實質性疾病時：當有肺實質性疾病可用較低的呼吸機頻率較長的吸氣時間呼氣末正壓可設置為4～6cmH2O如氧合改善不理想時可試用高頻呼吸機治療

二、糾正酸中毒及堿化血液 

可通過高通氣改善外周循環及使用碳酸氫鈉方法，使血pH值增高達7.45～7.55

三、維持體循環壓力

1、維持正常血壓：當有容量丟失或因血管擴張藥應用后血壓降低時，可用5%的人血白蛋白血漿或輸血

2、使用正性肌力藥物：可用多巴胺2～10μg/（kg·min）及（或）多巴酚丁胺2～10μg/（kg·min）。

四、藥物降低肺動脈壓力

 PPHN可由肺血管發育不良、發育不全或功能性適應不良所致藥物治療目的是使肺血管平滑肌舒張血管擴張，但不同病因所致的PPHN對藥物有不同的反應。擴血管藥物往往不能選擇性擴張肺動脈，其臨床療效常有限。NO吸入的開展使ECMO的應用減少病人住院時間減少，但對總死亡率下降還不夠明顯。NO吸入需投入的費用也是應考慮的問題因此有必要對在這個“NO時代”被遺忘的藥物治療做重新考慮可試用：

1、硫酸鎂：能拮抗Ca2+進入平滑肌細胞；影響前列腺素的代謝；抑制兒茶酚胺的釋放；降低平滑肌對縮血管藥物的反應硫酸鎂劑量：負荷量為200mg/kg，20min靜脈滴入；維持量為20～150mg/（kg·h），持續靜脈滴注可連續應用1～3天，但需監測血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.5～5.5mmol/L

2、妥拉唑林：1～2mg/kg靜脈注射10min注完；維持量為0.2～2mg/（kg·h）。因妥拉唑林有胃腸道出血、體循環低血壓等不良反應已較少用于PPHN。

3、前列腺素與依前列醇（前列環素）：PPHN病人在前毛細血管存在前列環素合成酶缺乏，依前列醇（前列環素）能增加牽張引起的肺表面活性物質的分泌；在低氧時依前列醇（PGI2）對降低肺血管阻力尤其重要；近年來證實氣管內應用依前列醇（PGI2）能選擇性降低肺血管阻力；依前列醇（PGI2）與磷酸二酯酶5抑制劑聯合應用有協同作用。臨床應用：

3a、前列腺素E1：常用維持量為0.01～0.4μg/（kg·min）。

3b、依前列醇（前列環素）：開始劑量為0.02μg/（kg·min）在4～12h內逐漸增加到 0.06μg/（kg·min），并維持；可用3～4天。

4、肺表面活性物質：成功的PPHN治療取決于呼吸機應用時保持肺的最佳擴張狀態。低肺容量引起間質的牽力下降繼而肺泡萎陷FRC下降；而肺泡過度擴張引起肺泡血管受壓因均一的肺擴張合適的V/Q對PPHN的治療關系密切，肺表面活性物質應用能使肺泡均一擴張肺血管阻力下降而顯示其療效。

5、磷酸二酯酶抑制劑（phosphodiesterase inhibitor）：NO引起的肺血管擴張在很大程度上取決于可溶性cGMP的增加。抑制鳥苷酸環化酶活性可阻斷NO供體的作用提示該途徑對NO發揮作用很重要。CGMP通過特異性磷酸二酯酶（PDE5）滅活。雙嘧達莫（潘生丁）為磷酸二酯酶5抑制劑在動物實驗中能降低肺血管阻力35%。扎普司特（敏喘寧）霧化吸入能顯示選擇性肺血管擴張作用PDE5與吸入NO有協同作用動物實驗發現：吸入NO 6ppm加上扎普司特可增加肺血流88%

磷酸二酯酶5抑制劑用于預防反跳性肺血管痙攣：PPHN在治療撤離時（尤其是NO應用停止后）可出現反跳性肺血管痙攣及肺動脈高壓，表現為肺動脈壓增加40%，使用磷酸二酯酶5抑制劑可顯著減少反跳。該治療方法的臨床應用前景有待進一步觀察

五、保持患兒鎮靜

1、嗎啡：每次0.1～0.3mg/kg或以0.1mg/（kg·h）維持；或用芬太尼3～8μg/（kg·h）維持。

2、肌松劑：必要時用肌松劑如泮庫溴銨（潘可羅寧）每次0.1mg/kg維持量為0.04～0.1mg/kg每1～4小時1次

六、一氧化氮吸入（Inhaled Nitric Oxide，iNO） 

一氧化氮（nitric oxide，NO）是血管平滑肌張力的主要調節因子，已證實它就是內皮衍生舒張因子（EDRF）。NO通過與鳥苷酸環化酶的血紅素組分結合，激活鳥苷酸環化酶，使cGMP產生增加，后者可能通過抑制細胞內鈣激活的機制，使血管平滑肌舒張。當NO以氣體形式經呼吸道吸入后能舒張肺血管平滑肌而進入血液之NO很快被滅活，使體循環血管不受影響。NO與血紅素鐵有高度親和力，結合后形成亞硝酰基血紅蛋白（NOHb）后者被氧化成高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白被進一步還原成硝酸鹽（nitrate）及亞硝酸鹽（nitrite）通過尿液少量通過唾液和腸道排泄。由于NO在血管內的快速滅活，它對體循環不產生作用這是目前惟一的高度選擇性的肺血管擴張藥與傳統的擴血管藥物不同。

在20世紀90年代初Roborts和Kinsella分別報道將NO吸入用于PPHN。患兒在常規治療包括高氧、高通氣堿性藥物，提高體循環壓等措施后低氧血癥仍明顯，或需很高的呼吸機參數才能維持時，可采用NO吸入治療。對PPHN病人早期應用NO吸入能使氧合改善并能持續24h，使該病需要用體外膜肺（ECMO）的機會顯著減少我們曾對窒息后發生PPHN的患兒進行了NO吸入治療患兒在吸入NO 5min后血氧飽和度上升達11%～29%氧合改善而心輸出量、心率及血壓無顯著變化；吸入12～24h后氧合指標持續穩定

雖然NO吸入有一定的劑量效應關系一般在吸入濃度大于80ppm時效應增加不明顯而相應的毒副作用明顯增加。NO吸入的常用濃度為20～80ppm其確切的劑量需根據疾病的性質，及病人吸入后的反應而定動物低氧性肺動脈高壓模型觀察吸入24、6、10和20ppm NO時的反應發現2ppm NO吸入即有肺動脈壓顯著降低考慮到NO及NO2的潛在毒性作用應盡可能用較小的劑量以達到臨床所需的目的臨床對PPHN的常用劑量為20ppm，可在吸入后4h改為6ppm維持并可以此低濃度維持至24h或數天至數十天對于NO有依賴者，可用較低濃度如1～2ppm維持最終撤離。

應持續監測吸入氣NO和NO2濃度，間歇測定血高鐵血紅蛋白的濃度（可每12小時測1次），使其水平不超過7%；早產兒應用iNO后應密切觀察，注意出血傾向。

盡管沒有統一的NO撤離方式一般在PPHN患兒血氧改善右向左分流消失，吸入氧濃度降為0.4～0.45，平均氣道壓力小于10cmH2O時，可考慮開始撤離NO在吸入濃度較高時，可每4小時降NO 5ppm，而此時吸入氧濃度不變在撤離時要監測動脈血氣心率血壓及氧飽和度。如病人能耐受逐漸將NO撤離在撤離時如氧飽和度下降超過10%或其值低于85%NO應再增加5ppm，在30min后可考慮再次撤離也可在開始吸入濃度即為20ppm，4h后直接降為6ppm維持至24h再撤離，該方法對多數PPHN病人也能取得較好的臨床效果

NO吸入后患兒可即刻出現血氧改善，也可緩慢的變化一般將氧合指數在NO吸入后60min下降至少10或PaO2/FiO2改善>30%稱為對NO有反應也有將有反應能維持24h以上，稱為持續有效；有效反應不能持續24h稱為短暫有效；如NO吸入后氧合指數下降小于25%或吸入氧濃度下降小于0.1，稱為無效其反應性不同取決于肺部疾病、心臟功能，及體循環血流動力學在病理生理中所起的不同作用。臨床上病人在NO吸入后可出現下列反應：①吸入后氧合改善并能持續；②吸入后氧合改善，但不能持續；③吸入后氧合改善并能持續但產生對N0吸入的依賴；④吸入后氧合無改善或者惡化。

吸入NO療效差的可能原因有：①低氧不伴有肺動脈高壓；②有先天性心血管畸形而未被發現如完全性肺靜脈異位引流、主動脈縮窄肺毛細血管發育不良等；③敗血癥引起的心功能不全伴左心房室及肺靜脈舒張末壓增高；④存在嚴重的肺實質性疾病，吸入NO有時反而使氧合惡化；⑤嚴重肺發育不良；⑥血管平滑肌反應性改變。

七、吸入NO加高頻通氣治療 

吸入NO加高頻振蕩通氣治療（HFOV），理想的NO吸入療效取決于肺泡的有效通氣，高頻振蕩通氣治療能使肺泡充分均一擴張以及能募集更多的擴張肺泡使NO吸入發揮更好的作用吸入NO對PPHN的療效，決定于肺部原發病的性質。當用常規呼吸機加吸入NO或單用HFOV通氣失敗者，聯合HFOV通氣加NO吸入后療效可顯著提高尤其對嚴重肺實質疾病所致的PPHN因經HFOV通氣后肺容量持續穩定，可加強肺嚴重病變區域NO的遞送。

八、對抑制PPHN肺血管結構變化的潛在療法 

PPHN病人肺血管平滑肌過度增生，肺血管細胞外間質增加使肺在生后不能進行正常的重塑（remodeling）一些藥物對上述過程有潛在的治療作用。

1、產前應用地塞米松：能抑制肌化肺泡動脈的數量及中層肌厚度。

2、長期產前應用雌二醇：能抑制實驗動物肺血管中層肌厚度

3、產后NO吸入：能防止新的肌化減少異常的重塑（remodeling）。

4、絲氨酸彈力酶抑制劑：近來，采用絲氨酸彈力酶抑制劑（M249314，ZD0892）能逆轉實驗動物的嚴重肺血管疾病。