詳細(xì)介紹三尖瓣關(guān)閉不全的診斷方法

三尖瓣關(guān)閉不全最常見病因?yàn)槔^發(fā)于右心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大的功能性關(guān)閉不全，原發(fā)病常為風(fēng)濕性二尖瓣病、先天性心臟病（肺動脈狹窄、艾森曼格綜合征）和肺心病。直接引起器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全的病因較少，其中最常見者為先天性疾?。喝獍晗乱苹危‥bstein畸形），其他尚有感染性心內(nèi)膜炎、三尖瓣脫垂、類癌綜合征、心內(nèi)膜心肌纖維化等。三尖瓣關(guān)閉不全，右心室收縮時(shí)血液反至右心房，右心房升高，導(dǎo)致體循環(huán)淤血和肝腫大。診斷方法介紹如下：

【診斷檢查】

除了心輸出量減少的癥狀外，重度三尖瓣反流的唯一特異性癥狀是右室壓力增高傳導(dǎo)到頸靜脈，引起頸靜脈反流波，并可觸及頸靜脈搏動。

（一）病史采集要點(diǎn)

1、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，是否隨病程的演進(jìn)而變化。

2、有無呼吸困難，如有呼吸困難，則呼吸困難的程度如何，由輕到重可分為勞力性呼吸困難、靜止性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫。

3、有無咳嗽、咳痰和咯血，咳出物的性質(zhì)、顏色、量如何。

4、有無心悸、胸痛、頭昏、倦乏、咽下困難、聲音嘶啞等其他癥狀及體循環(huán)栓塞的相關(guān)癥狀。

5、有無心絞痛，發(fā)作時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，藥物是否可以緩解。

6、有無黃疸、腹脹、下肢浮腫等右心衰癥狀。

7、有無紫紺。

8、癥狀的出現(xiàn)有無誘因。

9、有無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等風(fēng)濕熱病史。

10、有無活動受限及其程度如何，如一口氣能上幾層樓，夜間能否平臥。

（二）體格檢查要點(diǎn)

1、一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、體重、精神、脈搏和心率。

2、局部檢查

視診：有無胸廓畸形，心尖搏動的位置。

觸診：心前區(qū)有無抬舉性搏動，有無震顫。

叩診：心界有無擴(kuò)大。

聽診

（1）心率的次數(shù)，結(jié)合脈率了解是否有脈搏短絀。

（2）有無心律失常，如房顫。

（3）第一心音是亢進(jìn)，減弱還是消失。

（4）有否肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)或分裂。

（5）雜音的部位、性質(zhì)、形態(tài)、時(shí)期、時(shí)限，有否傳導(dǎo)及體位，呼吸、運(yùn)動時(shí)對雜音的影響。

（6）有否肺部啰音，呼吸音有無減弱。

3、全身檢查

（1）有無頸靜脈充盈甚至怒張；

（2）有無皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑；

（3）有無鞏膜，皮膚黃染；

（4）有無肝大、腹水；

（5）有無下肢水腫；

（6）檢查有無中樞神經(jīng)或肢體運(yùn)動障礙癥候。

（三）輔助檢查要點(diǎn)

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）鏈球菌感染的證據(jù)：①咽拭子培養(yǎng)；②血清溶血性鏈球菌抗體測定。

（2）風(fēng)濕性炎癥活動的證據(jù)：①血常規(guī)；②非特異性血清成分改變，如ESR、CRP的測定。

2、ECG示不同程度的右摩負(fù)荷過重，取決于三尖瓣反流的嚴(yán)重程度和是否繼發(fā)于肺動脈高壓。P波高尖和V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QR波，是右房增大、負(fù)荷過重和右室肥厚的典型表現(xiàn)。x線檢查見心影向右增大，并示上腔靜脈增寬和右房增大；而右室增大使心影向左增大。Doppler和二維超聲心動圖能確診三尖瓣反流。心導(dǎo)管檢查和右心室造影能直接顯示三尖瓣反流。

3、輔助檢查X線檢查可見右心室、右心房增大。右房壓升高者，可見奇靜脈擴(kuò)張和胸腔積液；有腹水者，橫膈上抬。透視時(shí)可看到右房收縮期搏動。心電圖檢查可示右室肥厚勞損，右房肥大；并常有右柬支傳導(dǎo)阻滯。

4、超聲心動圖

可見右心室、右心房增大，上下腔靜脈增寬及搏動；連枷樣三尖瓣。_維超聲心動圖聲學(xué)造影可證實(shí)反流，多普勒超聲檢查可判斷反流程度和肺動脈高壓。

5、手術(shù)手術(shù)是證實(shí)三尖瓣關(guān)閉不全的最直接手段，手術(shù)中可明確三尖瓣關(guān)閉不全的程度、類型。

單純性三尖瓣關(guān)閉不全病例尚不難診斷，但在聯(lián)合瓣膜病變者，三尖瓣關(guān)閉不全往往易被忽視，應(yīng)保持警惕。聯(lián)合瓣膜病變中，三尖瓣病變隱匿，患者通常出現(xiàn)左心瓣膜病變相應(yīng)癥狀和體征。所以，術(shù)前應(yīng)對三尖瓣仔細(xì)檢查，判斷病變程度。如出現(xiàn)下列情況術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查三尖瓣：

（1）劍突附近能聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音；

（2）肝腫大，頸靜脈怒張并有搏動；

（3）多瓣膜病變伴有反復(fù)右心功能衰竭；

（4）超聲心動圖檢查三尖瓣有異常；

（5）心導(dǎo)管測中心靜脈壓及右心房壓明顯增高者；

（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)右心房增大、壓力高，經(jīng)右心耳人右心房探及有三尖瓣反流。

個別可疑病例，在心內(nèi)手術(shù)中，經(jīng)手指探查右心房可明確診斷。

（四）進(jìn)一步檢查

以上檢查已可給予肯定診斷。心導(dǎo)管檢查、多層的螺旋CT和MRI近年在心血管疾病診斷上應(yīng)用有所增加，不過單純病例一般不作常規(guī)檢查。

1、心導(dǎo)管檢查一般的三尖瓣關(guān)閉不全患者，不必施行心導(dǎo)管檢查，其血流動力學(xué)的改變可根據(jù)臨床表現(xiàn)、放射線、心電圖和超聲心動圖等檢查加以估計(jì)。心導(dǎo)管右室壓力正常。右室造影可見三尖瓣反流，巨大右心房和心內(nèi)緣雙切跡現(xiàn)象。

2、CT和MRI檢查

由于CT的高分辨率，對于瓣膜的鈣化、右心室流出道梗阻、并存在冠狀動脈病變方面具有一定的優(yōu)點(diǎn)。

【鑒別診斷】

根據(jù)典型雜音，右心室右心房增大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般不難做出診斷。超聲心動圖聲學(xué)造影及多普勒超聲檢查可確診，并可幫助作出病因診斷。應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、低位室間隔缺損相鑒別。

1、二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴(kuò)大。而三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時(shí)因回心血量增加可使雜音增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。肺動脈高壓時(shí)，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈v波增大。可有肝臟搏動、腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大、超聲心動圖可明確診斷。

2、低位室間隔缺損

心尖區(qū)典型的粗燥的收縮期雜音并有左心室擴(kuò)大。而三尖瓣關(guān)閉不全，胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動圖可明確診斷。