三尖瓣關閉不全的治療全面解析

三尖瓣關閉不全的治療主要包括抗感染、強心、補充電解質等非手術治療，以及三尖瓣成形術、三尖瓣換瓣術等手術療法。術后要注意補足血容量、糾正心律失常、呼吸功能支持等，要積極應對傳導阻滯、尖瓣人工瓣膜心內膜炎 、低心排血征等并發癥。

三尖瓣關閉不全詳細解析：

【治療】

通常患者能耐受三尖瓣反流許多年，即使反流較重。繼發于左心瓣膜病變的肺動脈高壓與右室壓力增高，經手術治療病變后，可以好轉。在做二尖瓣手術時常同時做三尖瓣瓣環成形術以解除三尖瓣反流。可預防術后發生心輸出量減步等并發癥引起的死亡。

（一）治療原則

單純三尖瓣關閉不全而無肺動脈高壓，如繼發于感染性心內膜炎或創傷者，一般不需要手術治療。積極治療其他原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣反流的嚴重程度。二尖瓣病變伴肺動脈高壓及右心室顯著擴大時，糾正二尖瓣異常，降低肺動脈壓力后，三尖瓣關閉不全可逐漸減輕或消失而不必特別處理；病情嚴重的器質性三尖瓣病變者，尤其是風濕性而無嚴重肺動脈高壓者，可施行瓣環成形術或人工心臟瓣膜置換術。

（二）術前準備

1、積極強心、利尿，控制右心衰。

2、術前應用藥物控制心律失常。

3、長期肝瘀血，肝功能異常及凝血因子缺乏者，術前應用維生素K治療。

4、明確三尖瓣發育情況，擬定手術方案，確定房化右室占解剖右室比率，估測術后心功能。

（三）治療方案

1、非手術治療

（1）有風濕活動時或并發感染時，應及時抗風濕治療及應用抗生素。

（2）出現心衰時，應用擴血管藥、利尿劑、強心藥及對癥支持等綜合治療。

（3）補充電解質、維生素、人血白蛋白。

2、手術治療

（1）手術指征

1）三尖瓣成形術的指征為：①女性瓣環大于33號或男性大干35號，瓣口有明顯反流者；②瓣膜器質性病變，包括細菌性心內膜炎，有瓣葉穿孔或缺失者。

2）三尖瓣換瓣術的指征為：①嚴重的器質性三尖瓣關閉不全，難以施行成型術者；②感染性心內膜炎引起的三尖瓣關閉不全，無法作局部病灶切除，或大塊瓣葉已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同時行生物瓣置換術。③三尖瓣下移畸形：如瓣葉發育不良，特別是前瓣葉，應作瓣膜置換術治療。如前葉增大，發育良好，則可作瓣環成型術治療。

（2）手術方法：關于三尖瓣病變的手術適應證及術式選擇問題，由于右心壓力低，三尖瓣口血流緩慢，易產生血栓，且三尖瓣置換有較高的手術病死率并且遠期存活率低，一般盡量采用三尖瓣成形術來糾正三尖瓣關閉不全。

1）三尖瓣成形術：如單純瓣環擴大、瓣葉病變輕、外傷性乳頭肌斷裂等可行三尖瓣成形術治療。成形方法包括瓣環成形術和瓣膜成形術。瓣環成形術包括Kay法成形術（二瓣化成形術），De Vega瓣環環縮術，人工瓣環成形術等。Rivera等認為Carpentier瓣環成形術較De Vega成形術為優，Carpentier環形態適合于擴張的三尖瓣環，而De Vega術縮環易致瓣口變形，瓣葉折疊，損害了三尖瓣的長期功能。但應用人工材料心腔內留有異物，易形成血栓和繼發感染，目前多數學者采用De Vega術，為提高De Vega術成形效果，可應用術中經食管超聲心動圖（TEE）監測調整縫線糾正三尖瓣反流。

①二瓣化成形術（Kay成形術）：部分病例是由于尖瓣后瓣葉附著部分的瓣環明顯擴張，形成局部關閉不仝，這類病例可行三尖瓣二瓣化成形術。用4一0無創縫針在后瓣葉的瓣環上做“8'，字縫合，即先縫前葉與后葉的交界，再縫后葉與隔葉的交界。“8”字縫線打結后，后葉即被消除，使剩下的隔葉與前葉充分的對合，從而消除關閉不全。

②De Vega成形術：用3-0或4-0帶墊片雙頭針帶小墊片，在后一隔葉與前一隔葉交界之間的前瓣環上連續褥式進針，縫針從后一隔葉交界附近的瓣環開始，循環逆時針方向直縫到前一隔葉交界附近；然后再用另一縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續褥式。兩排縫線之間的間距為1～2mm。每一縫針都要縫到心內膜及瓣環組織，每個針距寬5～6mm。在抽緊房室環周邊縫線的同時，術者用兩個手指或塞規放在瓣口內，以此作為縮小瓣環的標準。一般成年人的三尖瓣環縮小到瓣口面積約為3mm2、或者能通過術者的兩個半手指即不至于狹窄。

③人工瓣環成形術：人工瓣環略呈卵圓形，其較直的一邊中部中斷，留出一段間隙，以避免壓迫房室結及其未支。用2-0雙頭針縫線在隔一后瓣葉交界及隔一前瓣葉交界處平行瓣環各縫1針褥式縫線。三尖瓣環周邊的每一縫針都是從心房壁進針穿過三尖瓣環組織的深處再出針。然后將隔一后瓣葉交界及隔一前瓣葉交界處的2針縫線縫在人造瓣環的相對應位置上，同前法繼續平行瓣環縫若干針褥式縫線。為達到縮小瓣環的目的。在三尖瓣瓣環上的縫針跨度要比人造瓣環的寬。然后牽拉各縫線，將人造瓣環推到房室瓣環上，人造瓣環的缺口應恰好朝向Koch三角的尖端，以免損傷傳導束。

2）三尖瓣替換術：適用于瓣膜嚴重毀損畸形或合并關閉不全者。手術經右心房切口。切除瓣膜。放置縫線和置入人工瓣膜的步驟基本上與二尖瓣替換術相同。但應注意：

①三尖瓣瓣環結構不夠堅韌，穿縫瓣環的褥式縫線均需帶墊片以防撕裂；

②在隔瓣葉部位縫線不可穿過瓣環，以防損傷傳導束；

③鑒于三尖瓣容易發生術后血栓，而且瓣膜承受的壓力較主動脈瓣和二尖瓣部位小，替換人工生物瓣較為合適。

3）手術經過：見三尖瓣狹窄。

【術后觀察及處理】

（一）一般處理

按體外循環心內直視手術和瓣膜成形術或置換術術后常規處理。

1、循環系統支持

（1）補足血容量：術后的早期要維持較高充盈壓才能有合適前負荷和每搏量，以增加心輸出量。根據CVP、BP、LAP決定補充容量。補充血容量以補允膠體為主，Hb達100g/L以上時，可用血漿或白蛋白補充，嚴格限制晶體輸入量。此類患者允盈壓對容量較敏感，少量的容量補充電會使充盈壓有明顯上升。

（2）降低后負荷：術后常規用擴血管藥，以減輕心臟后負荷，減少心臟作功，增加心排血量。

（3）加強心功能支持：血容量補充后血壓仍偏低，應加強心功能支持（排除心包填塞），首選正性肌力藥多巴胺0.50～5μg/（kg·min）和多巴酚酊胺0.50～5μg/（kg·min）。對心功能較差和心率過快，糾正低鉀后可加用洋地黃，療效仍不佳時，加用磷酸二酯酶抑制劑米力農，可改善心肌收縮功能，又可改善心肌舒張功能，降低肺動脈壓。

（4）糾正心律失常：首選原因處理，如糾正水電解質酸堿平衡紊亂和低氧血癥、高熱、疼痛等原因；酌情選用抗心律失常藥，首選安碘酮。該藥是廣譜抗心律失常藥，對房性或室性心律失常均有效，可改善冠狀血流且負性肌力最小。

2、呼吸功能支持對嚴重心室肥厚心功能較差患者，輔助呼吸時間應適當延長，減少呼吸作功減輕心臟負擔，渡過術后早期心肺功能不全危重期。不考慮停用呼吸機時，患者清醒后應用鎮靜劑適當鎮靜盡量減少氧耗，降低心臟負荷，病情穩定條件成熟后盡早拔除氣管插管。

（二）并發癥的觀察和處理

1、低心排血征三尖瓣反流不能完全矯正時，導致右心室擴張，左心室充盈不足，心輸出量降低。應用多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃正性肌力者支持心功能，嚴格控制晶體液輸入量，謹慎補允血容量，保持出量略多于入量，減輕前負荷，減少三尖瓣反流。處理除血容量失調者應予輸血外，應用強心、正性肌力藥物及機械性輔助循環如1ABP。

2、傳導阻滯

三尖瓣置換術中部分縫線置于心臟纖維支架上，易發生術后早期或延遲性的心臟傳導阻滯，有時需要安置心外膜臨時起搏導線預防心律失常。特別是在隔瓣及前瓣交界處易傷及傳導束，引起Ⅲ度房室傳導阻滯，一旦發生須植入永久性心臟起搏器。

3、三尖瓣置換術后晚期并發癥主要有人工瓣膜衰敗和功能障礙。人工生物瓣膜植入8～13年，由于瓣膜變性、鈣化、穿孔等引起人工瓣膜關閉不全；人工瓣膜功能障礙見于人工瓣膜血栓形成或機械功能障礙，引起類似狹窄或關閉不全改變。該類并發癥早期進行手術治療，效果較好。

4、三尖瓣人工瓣膜心內膜炎主要見于靜脈內濫用毒品者。應在使用用敏感抗生素抗感染的同時盡早進行手術治療，重新置換瓣膜。

5、瓣周漏臨床上出現舒張期雜音。但有時不易聽到。需行超聲心動圖或左室造影證實。嚴重者可引起急性心力衰竭和心內膜炎、盆血等。輕度瓣周漏可不處理，重度者需迅速明確診斷，再度手術，在瓣周漏處肌緣縫合，修補漏洞，或拆除人造瓣，重新置換新的瓣膜。

6、溶血人造瓣膜替換術后，可伴有機械性紅細胞破壞，臨床上由于持續性溶血，約50%的患者可有輕度或中度貧血，甚至血紅蛋白尿，嚴重貧血可伴有游離血紅蛋白和血細胞蛋白、乳酸脫氫酶值增高等。大多數患者可口服鐵劑，控制進行性貧血，嚴重或頑固性貧血者，需輸血療法。瓣周漏或瓣膜失功所致的嚴重溶血者，需再次手術修補漏口或替換人造瓣，才能糾正。

7、三尖瓣術后常有暫時性右心室功能有不全，表現為胸腔、心包積液。術后引流量應在連續兩個8小時不超過l00ml時才可以拔除引流管，否則可能會發生延遲性心包填塞或大量胸腔積液。

8、血栓形成三尖瓣工人瓣膜血栓形成的發生較為隱匿，但危險性大，患者可能會猝死，一旦診斷后可嘗試溶栓治療，如溶栓失敗可盡早再次手術。

【療效判斷】

三尖瓣成形和置換術后的并發癥有房室傳導阻滯、低心排綜合征、多器官功能不全綜合征、瓣周漏、肺不張、肺部感染、心內膜炎等。文獻報道三尖瓣置換和成形術的死亡率分別為35%和10%左右。心功能級別、機械瓣膜置換對術后早期病死率有顯著影響。