室性心動(dòng)過(guò)速的診斷要依據(jù)心電圖

室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮，QRS波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12s，節(jié)律大致規(guī)則，亦可有輕度或明顯不齊，伴繼發(fā)性ST-T改變，P波常埋入QRS內(nèi)。室速特征性心電圖改變有：①房室分離：P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，且頻率較慢。②心室?jiàn)Z獲室率較慢時(shí)，少數(shù)P波下傳至心室，產(chǎn)生略提前的形態(tài)正常的QRS波群。③室性融合波：竇性激動(dòng)與室性激動(dòng)同時(shí)或分別奪獲心室，產(chǎn)生介于竇性與室性之間的心室激動(dòng)。

分類(lèi)

目前對(duì)于室速一般按室速持續(xù)時(shí)間及血流動(dòng)力學(xué)改變分為：

1、非持續(xù)性室速

是由連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性期的收縮構(gòu)成的室性心律失常，頻率>100次/分，30秒內(nèi)自行終止。根據(jù)室速發(fā)生時(shí)QRS形態(tài)分單形性非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)QRS形態(tài)一致；多形性非持續(xù)性室速：QRS波形態(tài)可變，循環(huán)周期在600-180ms之間。

2、持續(xù)性室速

每次發(fā)作持續(xù)>30s，或<30s但伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至意識(shí)喪失。SVT亦可根據(jù)室速發(fā)生時(shí)QRS形態(tài)分為持續(xù)性單形性室速及持續(xù)性多形性室速。

3、特殊類(lèi)型室速

①束支折返性室速：主要見(jiàn)于缺血性心肌病與擴(kuò)張性心肌病，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，LVEF下降，有充血性心力衰竭史。發(fā)作為束支間大折返，其折返環(huán)路包括左、右束支及心室肌。心電圖多表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯QRS波（沖動(dòng)從右束支下傳，左束支逆?zhèn)鳎部沙视沂鲗?dǎo)阻滯QRS波（沖動(dòng)從左束支下傳，右束支逆?zhèn)鳎氖衣什豢欤琎RS時(shí)限>0.12s，常自發(fā)終止，易復(fù)發(fā)。束支折返性室速確診多依據(jù)心電生理檢查，心室程序電刺激可誘發(fā)終止。

②尖端扭轉(zhuǎn)性室速（THP）：特點(diǎn)是VT伴長(zhǎng)QT或QTC，心電圖特點(diǎn)是心律失常發(fā)作過(guò)程中QRS波峰方向圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，典型者在“短-長(zhǎng)-短”配對(duì)間期后發(fā)作；短配對(duì)變異型在“正常-短”配對(duì)間期后發(fā)作。獲得性TdP伴Q-T延長(zhǎng)的病因包括電解質(zhì)紊亂-致心律失常藥物（I a、Ⅲ類(lèi)）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，與心室復(fù)極障礙導(dǎo)致多環(huán)路或不規(guī)則形折返或觸發(fā)恬動(dòng)、早期后陳極有關(guān)。先天性長(zhǎng)Q-T綜合征亦為發(fā)生TdP的常見(jiàn)原因。

室性心動(dòng)過(guò)速的診斷可以依據(jù)以下三個(gè)方面：

（一）病史、癥狀：室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可有心悸、不安、胸悶、氣短等癥狀。可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時(shí)如冠心病心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等。可有心絞痛、急性左心衰、出現(xiàn)阿斯綜合征，甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時(shí)間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時(shí)可幫助尋找室速發(fā)生的原因。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：短陣室性心動(dòng)過(guò)速不超過(guò)30s，可反復(fù)發(fā)作。心室率<150次/min時(shí)，多無(wú)明顯癥狀。

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：心室率為120～200次/min，多數(shù)為160次/min左右，也有的為110次/min，很少超過(guò)200次/min。持續(xù)時(shí)間均>30s，可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天，可反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間有報(bào)告為3～168h，有持續(xù)3個(gè)月者。心律大致整齊，也可不齊。由于干擾脫節(jié)，第1心音可強(qiáng)弱不均。也可聞第4心音及頸靜脈大炮音。如發(fā)作持續(xù)時(shí)間較久則血流動(dòng)力學(xué)有明顯改變，表現(xiàn)在心排血量降低、血壓降低，尤其是收縮壓降低明顯。有效循環(huán)血量、腦血流量、冠狀動(dòng)脈血流量等均降低，可出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、血壓下降及末梢循環(huán)障礙等癥狀。若心動(dòng)過(guò)速頻率更快或持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，則心排血量極度降低，最終發(fā)生心室顫動(dòng)或心室停搏及阿-斯綜合征。此外，病人可有原發(fā)疾病的癥狀及體征表現(xiàn)。

期外收縮（早搏）型室性心動(dòng)過(guò)速屬單形性室性心動(dòng)過(guò)速，可分為兩型：

1、病理性非持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 特點(diǎn)為連續(xù)5個(gè)或5個(gè)以上的室性期前收縮，大多持續(xù)在30s內(nèi)自行終止。占病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的70%。它與病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速在臨床、電生理特征及預(yù)后等方面均有所不同。

2、病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 特點(diǎn)為室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作持續(xù)在30s以上，至數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至無(wú)休止持續(xù)發(fā)作。常引起血流動(dòng)力學(xué)變化，有惡化成心室顫動(dòng)的傾向，常不能自行終止發(fā)作，需用藥物或電復(fù)律才能糾正。程序期前刺激能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者，預(yù)后差、猝死率高。屬嚴(yán)重的室性心律失常。見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，冠心病占70%。

（二）體檢發(fā)現(xiàn)：短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽(tīng)診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次/分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說(shuō)明患者病情危急，需要緊急處理。

（三）輔助檢查：心電圖可明確診斷，心電圖為持續(xù)性或非持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速，以室性期前收縮為始發(fā)。QRS波多呈右束支阻滯型或左束支阻滯型。心電軸60%～70%呈左偏。可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無(wú)關(guān)，有時(shí)可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。冠心病患者95%可被程序電刺激誘發(fā)，擴(kuò)張型心肌病患者誘發(fā)率為50%；非持續(xù)性者冠心病約有70%被誘發(fā)出非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，35%可誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，擴(kuò)張型心肌病誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速者為0%～7.1%。能誘發(fā)出者其猝死率高。