控制高血脂要有分寸 使用降脂藥則喜憂參半

血脂高，對年輕人而言，意味著存在動脈粥樣硬化和脂肪肝的可能；對中老年人來說，是心腦血管疾病最重要的危險因素。于是，許多人忙于降血脂，成年人節食減重，年輕人追求瘦身。當然，適當的降血脂、減重是十分必要的。但如果以為血脂降得愈低愈好，以致于血脂水平已經低到影響生命的正常生理過程，使得一些女青年出現了厭食和閉經，那就大錯特錯了。

血脂有其生理功能

血脂，是指人體內的中性脂肪（膽固醇和甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇等），它們是人體不可缺少的生理物質。例如甘油三酯，主要參與能量的產生和貯存，如果不能為人體提供能量或能量過低，好比汽車沒有燃料無法行駛，人的健康、生命也將受到影響。又如膽固醇，它是合成腎上腺皮質激素、雄激素、雌激素等激素的原料，人體缺少不得。所有這些生理活性物質，在體內只有達到一定的水平，才能發揮其生理功用。超過生理范圍，不論過高或過低，都對身體有害。

那么，成人血脂的正常范圍應該是多少呢？檢測血脂，至少應包括四項：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。血脂異常是指TC、TG、LDL-C超過正常上限或同時HDL-C低下。這四項數值對動脈粥樣硬化發生發展的作用很不一樣。嚴格地說，高脂血癥主要是指TC增高或LDL-C增高，或者兩者均增高。醫學家對TC和LDL-C與冠心病關系的研究最多，結論也最肯定，即TC和LDL-C是四項血脂指標中最重要的兩項，這兩項數值愈高，冠心病的發病率和死亡率也愈高，反之亦然；采取降脂措施使TC和LDL-C下降，可明顯降低患冠心病、心肌梗死、猝死和腦卒中的風險。至于成人血脂的正常范圍，各個國家和地區的規定不盡相同，即使我國各地醫院，由于采用的儀器和試劑不同，提供的正常對照值也不統一，所以最終判斷應根據各地各醫院的標準。下面提供的成人血脂的正常范圍，僅供參考。

控制血脂的“三把尺子”

其實，確定一個人的血脂應維持在怎樣的水平，不僅要對照醫院的標準，還應結合本人的健康狀況。個人的健康狀況又要根據兩個方面：一是有無冠心病或全身其他部位的動脈粥樣硬化；二是有無冠心病危險因素存在，它又分為可變因素和不可變因素（見下表）。如果具有的危險因素愈多，發生冠心病和動脈粥樣硬化的可能性就愈大。

結合上述兩種情況和已患冠心病的人群，國內外專家擬定了在三種情況下血脂控制的尺度，我們把它們稱作三把尺子。

1、第一把尺子，用于既無冠心病和全身其他部位動脈粥樣硬化，又不存在冠心病危險因素者（包括上述可變和不可變因素），其血脂值應控制在：TC小于5.72毫摩/升，LDL-C小于3.64毫摩/升。

2、第二把尺子，用于無冠心病史和動脈粥樣硬化，但存在冠心病危險因素者，其TC應控制在小于5.2毫摩/升，LDL-C應小于3.12毫摩/升。

3、第三把尺子，用于已患冠心病者，其TC應當小于4.68毫摩/升，LDL-C應小于2.6毫摩/升。

近年，美國醫學界在大量研究的基礎上，提出將糖尿病列為與冠心病同等危險的疾病，稱為等危癥或等危病變。因為糖尿病患者極易發生冠心病和全身動脈硬化，而且在引起糖尿病的死亡原因中，有70%～80%是動脈粥樣硬化性血管病，包括冠心病、心肌梗死、猝死、腦卒中、下肢壞疽、腎功能衰竭等。因此，糖尿病患者的血脂指標應與冠心病患者等同，應當用第三把尺子。

至于TG和HDL-C的控制標準，由于研究還不深入，國內暫時統一為：TG小于1.7毫摩/升，HDL-C大于1.04毫摩/升。

使用降脂藥物的“優和喜”

他汀對慢性心衰患者無益

我們知道他汀降脂藥物在降低膽固醇脂蛋白的同時對高危心血管病患者同樣有益，在能夠耐受的情況下，對急性冠脈綜合征（ACS）患者采用大劑量的他汀類藥物將LDL-C降至70mg/dl以下可以獲得更好的心血管臨床預后。基礎研究歸結于他汀類藥物的抗炎癥、抗增殖、抗氧化應激反應以及改善動脈硬化的效果。于是人們試圖尋找他汀類藥物降脂以外的作用。那么，基礎研究是否能夠被臨床實踐所證實？

ESC公布的他汀類藥物在慢性心衰的治療的結果（GISSI-HF）使人們的思考變得更為冷靜，因為循證試驗結果并未體現更好的臨床結局。這個試驗共納入4574名Ⅱ-IV級的心功能不全的心衰患者，患者的平均年齡為 68歲，其中2285名進入瑞舒伐他汀組10mg/天，2289名進入安慰劑組，隨訪3.9年。結果顯示：全因死亡瑞舒伐他汀組發生657名（27%），安慰劑組發生664名（28%），一級終點無差異性。心血管住院及死亡的終點，瑞舒伐他汀組發生1305名（57%），安慰劑組發生1283名（56%），兩組發生臨床事件沒有統計學差別。結論：他汀降脂藥物瑞舒伐他汀10mg/天在慢性心力衰竭患者中沒能降低一級、二級的終點事件。

調脂藥物使用之喜：

可緩解術后心血管事件風險

本次大會是否有他汀藥物獲益結果呢？在大會的第二天報道了這樣一個試驗。此研究試驗是對血管外科手術的患者采用另一種他汀類降脂藥物（氟伐他汀）治療，觀察術后立即采用他汀藥物治療與不治療對術后30天內心肌梗死發生率的影響。此研究共入選497名進行血管手術的外科患者，隨機進入術后服緩釋氟伐他汀組和安慰劑組。結果發現：血管外科手術30天內，心肌梗死的發生在氟伐他汀組為27/250例（10.9%），安慰劑組為47/247例（18.9%），他汀藥物治療使風險降低47%。在心血管死亡及非致死心肌梗死的發生率，氟伐他汀治療組為12/250（4.8%）例，安慰劑組治療為25/247（10.1%）例，氟伐他汀治療使此風險降低52%。結論：緩釋氟伐他汀可以緩解高危血管外科手術后心血管事件的風險。

為什么同是他汀類降脂藥物會獲得不同的結局呢？這是因為疾病不同（一個是心力衰竭、另一個是周圍血管狹窄）以及他汀類降脂藥物的藥效學和藥代動力不同，顯然我們期望同樣獲益的效果（降低總死亡率及心肌梗死的死亡率）是不現實的。因此，我們應當個體化治療以及個體化使用他汀類藥物。

ACEI與CCB聯合降壓：

對高危患者確有益處

高血壓指南對高危的高血壓患者（冠心病、腦血管病、周圍血管病）的血壓達標提出了比一般人群更高的達標要求（血壓<130/80mmHg）。這是因為這些患者再發生心腦血管事件的比率要明顯高于一般人群。那么何種降壓方案達標更好？獲益更大？

本次大會報道的一個重要的研究反映了臨床高危心血管患者治療方案的特性。此研究目標是評價ACEI（培哚普利）聯合鈣離子拮抗劑（CCB）在冠心病患者預防心臟事件的協同作用（EUROPA 研究）。該研究中共納入12218名穩定性冠心病的患者，在整個治療中有2122名接受了CCB治療，其中分為1022名接受培哚普利/CCB（Per/CCB）的治療患者與1200名接受安慰劑/CCB（pl/CCB）治療的患者，兩組進行比較，希望確定：ACEI/CCB在穩定性冠心病患者的治療中是否有協同降低心血管事件作用。

結果顯示：心血管死亡、心肌梗死和心臟事件的發生率在Per/CCB組為4.9%，Pl/CCB組7.45%，Per/CCB組相對風險降低35.5%。而全因死亡per/CCB組與Pl/CCB組相比降低46%，心血管死亡降低41% ，致死和非致死心肌梗死降低28%，心衰再住院降低54%。采用協同統計方式顯示：培哚普利聯合CCB在降低主要心血管事件方面（一級聯合終點）具有協同作用。因此本研究的結論：穩定性冠心病患者接受ACEI聯合CCB可以顯著降低全因死亡和主要心臟事件，ACEI聯合CCB的協同作用對臨床預后是有益的。

小結：人們期望降壓及調脂藥物在降壓調脂的過程中獲得更多心血管的保護作用，因為在基礎研究中研究者發現：降壓及調脂都可獲得抗氧化、抗炎癥的陽性結果，然而基礎研究與臨床試驗之間存在差距，因為高危人群的個體是綜合因素并存的復雜體，同一類藥物也有不同的藥理學特性和藥代動力學特征，因此臨床的作用可能有所差別。在近代強化疾病治療的基礎上再強調某一藥物對心臟血管的絕對作用已經十分困難，我們應當注重在高危個體中強化控制危險因素的益處，長期治療的良好依從性將對心血管器官的保護起到重要作用。

高血脂病人 吃藥不可進三誤區

高血脂患者一旦吃上藥是不是得一直吃下去，能隨時停藥嗎？這些問題雖然在門診已經是"老生常談"的話題，但始終還是有患者忘性太大，而不自覺又走進各種誤區。

誤區一：血脂化驗單沒顯示異常即是合格

看著檢驗報告，以為自己的血脂水平達標了就自行停藥，是很多就診患者的誤區。中山大學孫逸仙紀念醫院神經內科閆振文說，其實，像張先生這樣的患者，既有高血壓又有糖尿病，屬于極高危人群，其血脂水平比正常人要求更為苛刻，血脂水平只有降到2.1mmol/L以下才算達標。

而且，專家表示，在化驗單中，血脂的正常范圍是給醫生參考使用的，我們自己是不能據此來判斷自己是否合格達標的。

按照治療原則，患有缺血性卒中的病人是不能自作主張參照驗單上的指標擅自停藥。閆博士稱，患者如有以下任何一個危險因素：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、未戒斷吸煙、顱內外動脈粥樣硬化斑塊，那么當他的低密度脂蛋白膽固醇水平大于2.1mmol/L時，必須進行降脂治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平降低于2.1mmol/L才算合格。

誤區二：注意飲食就不用吃藥

許多患人認為，只要平時注意飲食控制，少吃油膩的食物，就沒有必要服用調脂藥物。閆振文醫生說，其實這也是市民的一個誤區。

飲食控制、運動、減肥等對于高甘油三酯血癥的效果比較好，但是對于降低低密度脂蛋白膽固醇水平，它的效果就不明顯了。因為大部分低密度脂蛋白膽固醇是在人體內合成的，當低密度脂蛋白膽固醇水平升高時，除積極改善生活方式外，還應該同時服用降血脂的藥物。

目前國際上公認的預防缺血性卒中有"三大藥物"，分別是降壓藥物，抗血小板藥物和他汀藥物，前兩者為廣大國內卒中患者所熟悉，如在他們的藥箱中常常出現絡活喜，阿司匹林等降壓和抗血小板藥物，但是他們對于他汀類藥物認識不夠，認為少吃油膩食物就可以控制血脂水平，往往過早地停用了他汀藥物。

誤區三：吃保健品可代替吃藥

“降血脂的藥物終歸還是藥，‘是藥三分毒’，我吃保健品不也一樣嗎？不但沒有副作用，也能降血脂。”

對此，閆振文表示，目前市面上許多保健品都標榜擁有清除體內血脂、軟化血管的作用，但這都是企業的宣傳，沒有經過國家質監局的檢驗，更沒有嚴格的臨床研究與循證醫學支持。

閆振文強調，高膽固醇血癥是一個慢性代謝異常，目前只能依靠藥物進行控制。如果停藥，多數患者的膽固醇水平在1-2周內又回升到治療前水平，這個時候降脂藥所起到的穩定定、逆轉動脈斑塊的作用就會消失，腦卒中 的風險必將增加。因此，在正常情況下，降脂治療要長期堅持。