5種特殊情況的孔源性視網膜脫離

1、脈絡膜缺損伴有孔源性視網膜脫離 脈絡膜缺損期為胚胎發育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區的神經上皮層易于發生脫離。因缺損區透明的視網膜神經上皮層下直接為白色鞏膜，所以多數患者不能發現裂孔。裂孔多位于缺損區內或其邊緣，術中應注意封閉脈絡膜缺損區的后緣邊緣，但由于缺損范圍大，效果不良。

2、無晶狀體眼或人工晶狀體眼的孔源性視網膜脫離 視網膜脫離發生于

白內障手術

后一至數年。原因較多，術中有玻璃體溢出以及有玻璃體嵌頓于切口者，最易發生（約65%）；其次是采用的手術方式，特別是過去一度風行的囊內摘出術，因虹膜-晶狀體的屏障作用減弱或消失，導致玻璃體脫離，使玻璃體與視網膜病理粘連處的牽拉力驟然加大，裂孔形成而引起視網膜脫離�，F代囊外摘出術加人工晶狀體植入術后，如果后囊膜完整，較少有視網膜脫離發生。但在術后發現晶狀體后囊膜高度混濁，或術后炎癥反應較強并有人工晶狀體后界面增生膜形成，給予后囊膜切開（手術或激光）者，則脫離的發生率有所增加。裂孔多位于眼底周邊部，常為多發性。

3、黃斑裂孔性視網膜脫離 多見于

高度近視眼

。由于對視功能的損害十分嚴重，手術后中心視力不易提高或更為降低，因而一直是眼科臨床的一個棘手問題。黃斑裂孔形成原因有萎縮性、牽引性和外傷性等數種。萎縮性繼發于囊樣變性的囊壁破裂；牽引性由玻璃體與黃斑視網膜之間有病理性粘連，當玻璃體產生不完全后脫離時，因粘連牽拉而引起裂孔；外傷性黃斑裂孔大多見于眼球前部的鈍性沖擊，因應力作用而導致黃斑產生裂孔。

黃斑裂孔性視網膜脫離一般局限于眼底后極部，特別是在初起階段。但隨著病程延長，不少病例可向下或顳側擴展，甚至形成視網膜全脫離。

4、脈絡膜脫離型視網膜脫離 孔源性視網膜脫離伴有睫狀體及脈絡膜脫離者，稱為脈絡膜脫離型視網膜脫離。起病急驟，進展迅速。多見于老年人、高度近視、無晶狀體眼。眼壓極低，前房加深，同時出現睫狀充血、虹膜及晶狀體顫動、Tyndall現象強陽性、少數色素性角膜后沉著物（極少有灰白色或羊脂狀沉著物）、虹膜瞳孔緣后粘連、玻璃體混濁（包括增生膜）、眼痛、睫狀區觸痛等葡萄膜炎的癥狀與體征。眼底檢查不能見到脈絡膜和視網膜的炎癥改變。此時，視網膜脫離呈范圍廣闊的淺脫離，裂孔常被小皺褶掩蓋而不易發現。在應用腎上腺糖皮質激素治療后，由于脈絡膜脫離緩解，視網膜脫離亦隨之隆起。

睫狀體脈絡膜脫離發生于孔源發性視網膜脫離之后1-3周后或更長時間，所以詳詢病史對于與普通孔源性視網膜脫離的鑒別極為重要。患者先有視網膜脫離癥狀，然后再有眼痛、角膜周圍充血等葡萄膜炎癥改變。

脈絡膜脫離型視網膜脫離極易發生PVR，PVR更增加了手術難度，也是手術失敗的主要原因。

5。巨大裂孔性視網膜脫離 巨大裂孔的定義已如前述。巨大裂孔的發病機制還不完全清楚，據推測可能與玻璃體基底部后緣視網膜壓迫變白變性、格子樣變性，以及前部玻璃體高度液化與纖維化有關。

巨大裂孔性視網膜脫離多見于高度近視，近視度往往超過8.00D。病程之初，在雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫檢查，可發現眼底周邊部有多個小裂孔，而后相互融合形成大裂孔，大裂孔兩端撕裂，使裂孔更加擴大。當裂孔大于150度時，其后瓣發生翻卷。關易于產生PVR，使手術非常困難。

【診斷與鑒別診斷】

根據上述臨床所見，診斷關十分困難。而位于周邊部范圍較小的脫離，每易漏診。

查到全部的視網膜裂孔不僅是診斷孔源性視網膜脫離的根據，也是手術成敗的關鍵之一。因此，如何能夠準確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發生于眼底周邊部，顳上側尤為多見，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。當視網膜脫離隆起較高時，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個角度仔細尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包扎雙眼，讓患者靜臥數日，待視網膜略顯平復后再行檢查。視網膜脫離范圍大、隆起度較高者，往往存在幾個裂孔，不能滿足于一個裂孔，特別是一個小裂孔。除在脫離區尋找裂孔外，也應注意未脫離或脫離不明顯區域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網膜脫離。視網膜脫離的位置和形態，有時也有利于裂孔尋找，眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區內；方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方；如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區邊緣較高一側的上方；如果兩側高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處。患者主訴有時也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區及閃光感最先出現的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。

脫離區的小裂孔，應與視網膜出血點注意區分。在能用裂隙燈顯微鏡檢查到的范圍內，因檢者有立體視，所以兩者較易鑒別，但在周邊部時卻非常困難，雖然雙目間接檢眼鏡檢查時也有立體視，而因成像太小，往往難以看清。必須在一段時間內反復觀察，或試用鞏膜壓迫器頂壓可疑處（裂孔被頂起后變色，出血則不變）才能確定。

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（責任編輯：陳倩雯 ）