五種特殊孔源性視網(wǎng)膜脫離

孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病取決于三個因素，即視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體液化及有一足夠的拉力使視網(wǎng)膜與色素上皮分開，其中視網(wǎng)膜裂孔是關(guān)鍵。新視力專家分析稱：孔源性視網(wǎng)膜脫離多見于中年或老年人，男性患者較多，常為雙眼先后發(fā)病，多數(shù)患有近視性屈光不正。

1、脈絡(luò)膜缺損伴有孔源性視網(wǎng)膜脫離

脈絡(luò)膜缺損期為胚胎發(fā)育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區(qū)的神經(jīng)上皮層易于發(fā)生脫離。因缺損區(qū)透明的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下直接為白色鞏膜，所以多數(shù)患者不能發(fā)現(xiàn)裂孔。裂孔多位于缺損區(qū)內(nèi)或其邊緣，術(shù)中應(yīng)注意封閉脈絡(luò)膜缺損區(qū)的后緣邊緣，但由于缺損范圍大，效果不良。

2、無晶狀體眼或人工晶狀體眼的孔源性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離發(fā)生于

白內(nèi)障手術(shù)

后一至數(shù)年。原因較多，術(shù)中有玻璃體溢出以及有玻璃體嵌頓于切口者，最易發(fā)生（約65%）；其次是采用的手術(shù)方式，特別是過去一度風(fēng)行的囊內(nèi)摘出術(shù)，因虹膜-晶狀體的屏障作用減弱或消失，導(dǎo)致玻璃體脫離，使玻璃體與視網(wǎng)膜病理粘連處的牽拉力驟然加大，裂孔形成而引起視網(wǎng)膜脫離。現(xiàn)代囊外摘出術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)后，如果后囊膜完整，較少有視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。但在術(shù)后發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜高度混濁，或術(shù)后炎癥反應(yīng)較強并有人工晶狀體后界面增生膜形成，給予后囊膜切開（手術(shù)或激光）者，則脫離的發(fā)生率有所增加。裂孔多位于眼底周邊部，常為多發(fā)性。

3、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離

多見于

高度近視眼

。由于對視功能的損害十分嚴(yán)重，手術(shù)后中心視力不易提高或更為降低，因而一直是眼科臨床的一個棘手問題。黃斑裂孔形成原因有萎縮性、牽引性和外傷性等數(shù)種。萎縮性繼發(fā)于囊樣變性的囊壁破裂；牽引性由玻璃體與黃斑視網(wǎng)膜之間有病理性粘連，當(dāng)玻璃體產(chǎn)生不完全后脫離時，因粘連牽拉而引起裂孔；外傷性黃斑裂孔大多見于眼球前部的鈍性沖擊，因應(yīng)力作用而導(dǎo)致黃斑產(chǎn)生裂孔。

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離一般局限于眼底后極部，特別是在初起階段。但隨著病程延長，不少病例可向下或顳側(cè)擴展，甚至形成視網(wǎng)膜全脫離。

4、脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離

孔源性視網(wǎng)膜脫離伴有睫狀體及脈絡(luò)膜脫離者，稱為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離。起病急驟，進展迅速。多見于老年人、高度近視、無晶狀體眼。眼壓極低，前房加深，同時出現(xiàn)睫狀充血、虹膜及晶狀體顫動、Tyndall現(xiàn)象強陽性、少數(shù)色素性角膜后沉著物（極少有灰白色或羊脂狀沉著物）、虹膜瞳孔緣后粘連、玻璃體混濁（包括增生膜）、眼痛、睫狀區(qū)觸痛等葡萄膜炎的癥狀與體征。眼底檢查不能見到脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的炎癥改變。此時，視網(wǎng)膜脫離呈范圍廣闊的淺脫離，裂孔常被小皺褶掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。在應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，由于脈絡(luò)膜脫離緩解，視網(wǎng)膜脫離亦隨之隆起。

睫狀體脈絡(luò)膜脫離發(fā)生于孔源發(fā)性視網(wǎng)膜脫離之后1-3周后或更長時間，所以詳詢病史對于與普通孔源性視網(wǎng)膜脫離的鑒別極為重要�；颊呦扔幸暰W(wǎng)膜脫離癥狀，然后再有眼痛、角膜周圍充血等葡萄膜炎癥改變。

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離極易發(fā)生PVR，PVR更增加了手術(shù)難度，也是手術(shù)失敗的主要原因。

5。巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離

巨大裂孔的定義已如前述。巨大裂孔的發(fā)病機制還不完全清楚，據(jù)推測可能與玻璃體基底部后緣視網(wǎng)膜壓迫變白變性、格子樣變性，以及前部玻璃體高度液化與纖維化有關(guān)。

巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離多見于高度近視，近視度往往超過8.00D。病程之初，在雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫檢查，可發(fā)現(xiàn)眼底周邊部有多個小裂孔，而后相互融合形成大裂孔，大裂孔兩端撕裂，使裂孔更加擴大。當(dāng)裂孔大于150度時，其后瓣發(fā)生翻卷。關(guān)易于產(chǎn)生PVR，使手術(shù)非常困難。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)上述臨床所見，診斷關(guān)十分困難。而位于周邊部范圍較小的脫離，每易漏診。

查到全部的視網(wǎng)膜裂孔不僅是診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離的根據(jù)，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。因此，如何能夠準(zhǔn)確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發(fā)生于眼底周邊部，顳上側(cè)尤為多見，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離隆起較高時，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個角度仔細(xì)尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包扎雙眼，讓患者靜臥數(shù)日，待視網(wǎng)膜略顯平復(fù)后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離范圍大、隆起度較高者，往往存在幾個裂孔，不能滿足于一個裂孔，特別是一個小裂孔。除在脫離區(qū)尋找裂孔外，也應(yīng)注意未脫離或脫離不明顯區(qū)域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離的位置和形態(tài)，有時也有利于裂孔尋找，眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區(qū)內(nèi)；方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方；如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區(qū)邊緣較高一側(cè)的上方；如果兩側(cè)高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處�；颊咧髟V有時也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區(qū)及閃光感最先出現(xiàn)的位置，與之相對應(yīng)處往往是裂孔所在部位。

脫離區(qū)的小裂孔，應(yīng)與視網(wǎng)膜出血點注意區(qū)分。在能用裂隙燈顯微鏡檢查到的范圍內(nèi)，因檢者有立體視，所以兩者較易鑒別，但在周邊部時卻非常困難，雖然雙目間接檢眼鏡檢查時也有立體視，而因成像太小，往往難以看清。必須在一段時間內(nèi)反復(fù)觀察，或試用鞏膜壓迫器頂壓可疑處（裂孔被頂起后變色，出血則不變）才能確定。

孔源性視網(wǎng)膜脫離需與下列眼病鑒別：

1。視網(wǎng)膜劈裂癥 獲得性視網(wǎng)膜劈裂癥多見于老年人，劈裂位于下方周邊眼底，呈半球狀隆起，由囊樣變性融合發(fā)展而成。內(nèi)壁菲薄透明，外壁緣附近可見色素沉著。如果其內(nèi)外壁均有破裂，成為真性裂孔而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。先天性視網(wǎng)膜劈裂癥大多發(fā)現(xiàn)于學(xué)齡兒童。有家族史。病變位于顳下方，雙眼對稱，病變處視網(wǎng)膜血管常伴有白鞘。當(dāng)其內(nèi)壁破裂后，與鋸齒緣斷離很相似。參閱本章第二節(jié)。

2。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（中漿性） 周邊部視網(wǎng)膜脫離波及黃斑部時出現(xiàn)變視癥和小視癥，與中漿病癥狀相同，應(yīng)擴瞳后仔細(xì)檢查周邊眼底。

3。葡萄膜滲漏（rveal effusion）即脈絡(luò)膜滲漏（choroidal effusion）。常伴有視網(wǎng)膜脫離。半球狀隆起，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積液能隨體位改變而迅速移動。無裂孔。詳見本章第四節(jié)。

4。泡狀視網(wǎng)膜脫離 脫離面光滑，無波浪樣皺褶，神經(jīng)上皮層下積液清澈，能隨體位改變而迅速流動，無裂孔，與本病不同。

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（責(zé)任編輯：陳倩雯 ）