從評估到綜合康復，昏迷患者的“喚醒”之路

15歲的阿正（化名）因腦出血陷入昏迷，為了“喚醒”他，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學科團隊為他“量身打造”詳細評估-綜合康復的治療方案。在團隊的專業(yè)治療和悉心照護下，僅用2周，阿正便可以穩(wěn)定執(zhí)行簡單指令，逐漸“蘇醒”，迎來康復希望。

突發(fā)意識不清，15歲少年腦出血陷入昏迷

約1個月前，阿正因為突發(fā)的意識不清被家人送到醫(yī)院。接受頭顱CT檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)阿正“右側(cè)顳頂葉、右側(cè)基底節(jié)有高密度影”這意味著阿正的顱內(nèi)可能形成了一個血腫，進而形成了腦疝。情況十分危急，當?shù)蒯t(yī)院的急診團隊為阿正做了“神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合纖維鏡內(nèi)血腫清除術+顱骨去骨瓣減壓術”治療，復查頭顱CT又發(fā)現(xiàn)了“右側(cè)顳頂葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室，中線結(jié)構(gòu)稍左偏”的新情況。再行“顱內(nèi)血管急性切除術+腦內(nèi)血腫清除術”后，阿正的情況暫時穩(wěn)定下來，但卻陷入了昏迷狀態(tài)，接受止血、脫水、抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛、預防癲癇發(fā)作、營養(yǎng)神經(jīng)、氣管切開等治療后，阿正家里人帶著他轉(zhuǎn)院到中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學科，希望能讓年輕的阿正蘇醒過來。

入院時，阿正的格拉斯哥昏迷量表評分為8T分（8分以下為昏迷，分數(shù)越低則意識障礙越重），昏迷恢復量表修訂版評分7分。康復醫(yī)學科副主任伍少玲教授介紹，此時的阿正屬于“微意識狀態(tài)”，有自發(fā)睜眼和睡眠覺醒周期，在氣管切開狀態(tài)下，阿正沒有發(fā)音反應，但對他的肢體進行疼痛刺激時有回縮。此外，阿正還有雙側(cè)瞳孔不等大的癥狀，右側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。

怎么幫阿正“醒過來”？團隊決定先采取系列評估措施，助無法“開口”描述病情的阿正找到合適的“喚醒之路”。

評估+綜合康復，2周治療成功喚醒昏迷少年

醫(yī)院康復醫(yī)學科負責開展昏迷患者評估工作的許珍醫(yī)師介紹，對于像阿正這樣的意識障礙患者，團隊通常會為他們開展包括臨床行為學評估、腦電圖、功能性近紅外光譜成像技術和聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位在內(nèi)的系列專業(yè)評估。

“臨床上，我們常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）和昏迷恢復量表修訂版（CRS-R）評估昏迷的嚴重程度。GCS評分得分范圍為3~15分，得分越高表示意識狀態(tài)越好，測試項目包括睜眼反應（E）、語言反應（V）、運動反應（M）。CRS-R量表由6個分量表組成，得分范圍為0~23分，得分越高表示意識障礙程度越輕。”許珍醫(yī)師介紹。

腦電圖可即時反映患者的腦功能變化，醫(yī)生用特定的刺激了解大腦認知過程的電生理變化，是評價意識障礙患者預后的重要工具。結(jié)合功能性近紅外光譜成像技術，醫(yī)生可實時觀察和評估刺激對大腦皮層活動的影響。另外，聽覺誘發(fā)電位反映腦干聽覺傳導通路的功能狀態(tài)，對疾病定位診斷也具有參考價值。

昏迷患者的評估（a：功能性近紅外光譜成像技術評估；b：腦電圖評估）

了解了阿正的詳細情況后，團隊開始為他開展綜合促醒治療。伍少玲教授介紹，促醒治療方案包括以下12個措施：

1、被動運動：通過被動活動患者四肢關節(jié)，可以幫助維持和增加關節(jié)的活動度，防止關節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生，減少肌肉萎縮。被動關節(jié)活動還可促進血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。

2、站立訓練：站立訓練有助于改善心血管系統(tǒng)功能。通過站立，重力的作用可以促進血液循環(huán)，減少靜脈血栓的風險，并增強心臟功能。站立有助于維持和增強下肢肌肉力量和耐力，防止肌肉萎縮，還可以激活神經(jīng)通路，促進神經(jīng)功能恢復。

3、體位擺放：定期更換體位可以減少局部皮膚和組織長時間受壓，預防壓瘡的發(fā)生。定期改變體位以避免關節(jié)長時間處于同一姿勢，預防關節(jié)僵硬和攣縮。

4、感官刺激：通過刺激視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和味覺，可以促進神經(jīng)通路的重建和強化。定期的感官刺激活動可以幫助改善認知障礙，提高認知功能水平。

5、視覺刺激：使用明亮的顏色、圖像和光線變化來刺激視覺，幫助改善視覺認知和注意力。

6、聽覺刺激：通過播放音，促進情感表達和心理放松。環(huán)境音效（如自然聲音、白噪音）可以幫助提高聽覺敏感性和舒適度。

7、觸覺刺激：按摩、觸摸和溫熱療法可以刺激皮膚感受器，促進血液循環(huán)和肌肉放松。

8、高壓氧治療：促進腦組織的氧合和修復，改善神經(jīng)功能，有助于改善認知功能和運動能力。

9、針灸治療：針灸具有醒腦開竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進腦神經(jīng)細胞的恢復與再生以及解除大腦皮層抑制的作用。

10、物理因子療法：中頻脈沖電刺激可以幫助患者恢復肌肉力量、增加關節(jié)活動度和促進神經(jīng)再生。中頻脈沖電刺激可以放松緊張的肌肉，緩解痙攣。通過調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的活動，電刺激可以有效減輕因神經(jīng)損傷或其他原因?qū)е碌募∪獐d攣。

11、納米治療波： 納米波具有抗炎作用，可以減少肺部炎癥反應。通過抑制炎癥因子的釋放和活性，納米波治療能夠減輕肺部炎癥，緩解癥狀，改善肺功能。

12、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療：包括三叉神經(jīng)電刺激、正中神經(jīng)電刺激。

昏迷患者的治療（a：被動運動；b：視覺刺激；c：電動起立床；d：高壓氧；e：三叉神經(jīng)電刺激）

經(jīng)過住院兩周康復治療，阿正有了明顯的好轉(zhuǎn)，脫離微小意識狀態(tài)，GCS評分由入院時的8T增加到10T，CRS-R評分由7分增加到18分，可自發(fā)睜眼、能注意，也能穩(wěn)定執(zhí)行簡單指令，促醒效果明顯，花季少年正逐步恢復往日的神采。

結(jié)合多模態(tài)評估，團隊獨創(chuàng)新型促醒療法

伍少玲教授介紹，意識障礙（DOC）是指覺醒水平或意識內(nèi)容的改變，是腦功能活動障礙的核心特征。慢性意識障礙（pDOC）是病程超過28天的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)/無反應覺醒綜合征和微意識狀態(tài)。

pDOC患者的預后評估以及促醒治療都是非常具有挑戰(zhàn)性的問題。DOC患者預后的準確評估有助于治療方案的制定、家屬的合理決策。近年來，隨著神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學及生物標志物研究的進步，多模態(tài)評估方法被越來越推崇用于評估DOC患者預后。

pDOC患者的促醒治療目前尚缺乏確切而有效的治療方法。目前國內(nèi)專家共識推薦的DOC患者治療措施包括藥物治療（如金剛烷胺、唑吡坦、溴隱亭等）、高壓氧、神經(jīng)調(diào)控治療等。

三叉神經(jīng)電刺激作為一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術，可通過激活下丘腦外側(cè)核及三叉神經(jīng)脊束核促進下丘腦神經(jīng)肽的釋放產(chǎn)生促醒作用。中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復科馬超教授團隊于2018年首次提出將三叉神經(jīng)電刺激應用于意識障礙患者促醒治療，并于2019年在Brain Stimulation成功報道一例三叉神經(jīng)電刺激治療促進昏迷患者蘇醒的病例。此外，馬超教授團隊通過RCT（臨床隨機對照試驗）研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)電刺激治療聯(lián)合常規(guī)康復治療措施在治療后1個月和2個月的格拉斯哥昏迷量表評分和昏迷恢復量表修訂版評分均顯著增加并且意識改善效果優(yōu)于常規(guī)康復治療措施，為pDOC患者促醒治療提出了新方向。