甲狀腺長到胸內“頂心頂肺”？多學科醫生聯手卸下“心頭大石”

今年70歲的林婆婆在13年前發現胸骨后甲狀腺腫，但因為腫物不突出頸部，也沒有特殊癥狀，因此沒有治療。沒想到，甲狀腺腫不斷增大，大小已經超過18厘米。巨大的甲狀腺腫將心臟向下擠壓，并壓迫支氣管，“頂心又頂肺”。在中山大學孫逸仙紀念醫院多學科的保駕護航下，林婆婆順利切除了胸骨后甲狀腺腫，術后康復良好，已于近日出院。

甲狀腺腫物“頂心頂肺”，壓迫心臟和氣管

據林婆婆回憶，自己13年前曾做過一次子宮脫垂手術，術前檢查已發現胸骨后甲狀腺腫，但由于腫物不突出頸部，且沒有特殊癥狀，一直沒有太在意，也就沒有治療。但近幾年來，林婆婆漸漸出現了面色潮紅、不能平臥的狀態，晚上只能半坐著睡覺，無法躺平。這背后的“罪魁禍首”正是不斷增大的胸骨后甲狀腺腫。近期復查CT檢查顯示，林婆婆的胸骨后甲狀腺腫將心臟往下擠壓，使得支氣管變窄，就像一塊頂心又頂肺的“大石頭”。

為了移開這塊“心頭大石”，林婆婆輾轉省內多家醫院，最后來到了中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻咽喉頭頸?？?，由咽喉頭頸?？浦魅瘟喊l雅副教授接診。梁發雅副教授閱片后，發現胸骨后甲狀腺腫已經長到了18厘米長、16厘米寬，且腫物的生長時間長，已經壓迫壓迫氣管和血液回流心臟的上腔靜脈，形態為上窄下寬，難以單純經頸部完成手術。

圖1 CT顯示甲狀腺腫主體位于胸腔

圖2 胸骨后甲狀腺示意圖

多學科專家聯手，制定個體化手術方案

林婆婆入院后完善了相關檢查，在耳鼻喉科主任黃曉明教授的主持下，梁發雅副教授聯同胸外科陳炬教授、陳柏深副教授，麻醉科副主任林道煒教授、重癥醫學科主任何志捷教授與李偉超主治醫師進行多學科聯合會診討論。

黃曉明教授指出，一般的胸骨后甲狀腺大多可經頸部入路手術，松解甲狀腺上級后將其“拔出”胸腔，但林婆婆的CT顯示胸骨后甲狀腺腫物為左側甲狀腺發展而來，不僅位置深，而且底部寬大，即使上級松解了也難以通過胸廓入口。他表示，CT三維重建和CTA檢查顯示腫物與縱膈內的主動脈、頭臂動脈、上腔靜脈、頭臂靜脈關系密切，上腔靜脈已有壓迫，為保證手術安全，經頸部聯合胸骨劈開進行手術更為穩妥。此外，由于甲狀旁腺、喉返神經等結構可能已經移位，手術中應用神經監測技術定位并保護雙側喉返神經，采用超高清內鏡識別和精細被膜解剖法保留甲狀旁腺功能。

同時，由于林婆婆年齡較大，目前胸骨后甲狀腺已經產生了上腔靜脈壓迫綜合征的表現，麻醉過程中可能癥狀會突然加重，導致回心血量減少。同時氣管受壓，隨時危及患者生命，切除巨大甲狀腺腫后，上腔靜脈壓迫解除后又可能出現相對血容量不足。

麻醉科副主任林道煒教授介紹，在林婆婆的手術過程中，麻醉科需做好應急預案，嚴密觀察麻醉后氣道阻力和回心血量變化，及時予以糾正，維持生命體征平穩。術后還需要轉入重癥ICU進一步監護，加強支持治療，使林婆婆平穩度過術后急性期。

突破重重“關卡”，安全卸下心頭“大石”

經過充分的準備，手術開始前先由林道煒教授進行氣管插管建立人工氣道。插管后林婆婆出現一過性回心血量減少，林道煒教授馬上調整麻醉用藥及補液策略進行糾正，使林婆婆恢復正常生命體征。隨后梁發雅副教授首先經頸部入路，分離右側甲狀腺葉，保留右側甲狀旁腺及右側喉上和喉返神經的功能，解離左側甲狀腺葉上極，保留左側上甲狀旁腺，并準確定位左側喉返神經。

在確保林婆婆雙側喉上神經和喉返神經功能完好，雙側甲狀旁腺在位后，胸外科陳柏深副教授緊接著上臺進行胸骨劈開，充分暴露胸骨后甲狀腺與心臟、上腔靜脈、主動脈弓之間的關系，仔細分離這一巨大胸骨后甲狀腺，最后與頸部部分相連，完整卸下壓迫林婆婆多年的“心頭大石”。切下來的甲狀腺有18厘米長、16厘米寬，術后病理證實為結節性甲狀腺腫。

術后，林婆婆在重癥醫學科主任何志捷教授與李偉超主治醫師、鄒子俊主治醫師的精心治療下，平穩度過了肺部水腫、血栓形成等多個“關卡”。安全轉回耳鼻喉科病房后，林婆婆發現術前最為擔心的聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木等并發癥不但沒有出現，以往經常出現的面色潮紅、不能平臥的癥狀都完全消失了，林婆婆終于能睡一個安穩覺了。經過耳鼻咽喉科醫護幾天的精心治療，林婆婆恢復正常運動，順利出院。

專家提醒：發現甲狀腺長到“胸內”，務必盡早治療

為什么甲狀腺會長到“胸內”呢？梁發雅副教授表示，胸骨后巨大甲狀腺腫來源有兩種：一種是發生后由頸部甲狀腺墜入胸內；另一種是胚胎時期遺留在縱膈內的甲狀腺組織，以后發展成為甲狀腺腫。但大多數為頸部甲狀腺腫逐步長大并向胸骨后前縱隔伸展。頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側受頸前肌限制，因甲狀腺自身重力的作用逐漸下墜，進入胸廓入口，受到胸腔內負壓的吸引，使正常的或腫大的甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內。

胸骨后巨大甲狀腺腫患者常伴有不同程度的駝背、頸部粗短、肥胖，部分患者有甲狀腺手術史，無癥狀者約占30%。臨床主要表現為腫塊壓迫周圍器官引起，如：壓迫氣管引起呼吸困難、喘鳴；壓迫上腔靜脈引起上胸部及頸部表淺靜脈怒張、上肢水腫等上腔靜脈綜合征；壓迫食管引起吞咽困難。癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關。

梁發雅副教授介紹，林婆婆雖然早就知道自己患有胸骨后甲狀腺腫，但誤以為是良性腫瘤且沒有突出頸部，沒有及時處理，導致不斷增大的甲狀腺進一步壓迫縱膈內大血管和氣管?！罢Ｈ巳褐辛夹约谞钕俳Y節的出現率很高，但不能掉以輕心。如果檢查發現胸骨后甲狀腺，就需盡早治療，以免病情加重導致氣管受壓而影響呼吸、出現上腔靜脈壓迫綜合征等，這會增加手術難度和風險。”梁發雅副教授說道。