甲狀腺長到胸內(nèi)“頂心頂肺”？多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)手卸下“心頭大石”

今年70歲的林婆婆在13年前發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，但因為腫物不突出頸部，也沒有特殊癥狀，因此沒有治療。沒想到，甲狀腺腫不斷增大，大小已經(jīng)超過18厘米。巨大的甲狀腺腫將心臟向下擠壓，并壓迫支氣管，“頂心又頂肺”。在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院多學(xué)科的保駕護(hù)航下，林婆婆順利切除了胸骨后甲狀腺腫，術(shù)后康復(fù)良好，已于近日出院。

甲狀腺腫物“頂心頂肺”，壓迫心臟和氣管

據(jù)林婆婆回憶，自己13年前曾做過一次子宮脫垂手術(shù)，術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，但由于腫物不突出頸部，且沒有特殊癥狀，一直沒有太在意，也就沒有治療。但近幾年來，林婆婆漸漸出現(xiàn)了面色潮紅、不能平臥的狀態(tài)，晚上只能半坐著睡覺，無法躺平。這背后的“罪魁禍?zhǔn)住闭遣粩嘣龃蟮男毓呛蠹谞钕倌[。近期復(fù)查CT檢查顯示，林婆婆的胸骨后甲狀腺腫將心臟往下擠壓，使得支氣管變窄，就像一塊頂心又頂肺的“大石頭”。

為了移開這塊“心頭大石”，林婆婆輾轉(zhuǎn)省內(nèi)多家醫(yī)院，最后來到了中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸專科，由咽喉頭頸專科主任梁發(fā)雅副教授接診。梁發(fā)雅副教授閱片后，發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫已經(jīng)長到了18厘米長、16厘米寬，且腫物的生長時間長，已經(jīng)壓迫壓迫氣管和血液回流心臟的上腔靜脈，形態(tài)為上窄下寬，難以單純經(jīng)頸部完成手術(shù)。

圖1 CT顯示甲狀腺腫主體位于胸腔

圖2 胸骨后甲狀腺示意圖

多學(xué)科專家聯(lián)手，制定個體化手術(shù)方案

林婆婆入院后完善了相關(guān)檢查，在耳鼻喉科主任黃曉明教授的主持下，梁發(fā)雅副教授聯(lián)同胸外科陳炬教授、陳柏深副教授，麻醉科副主任林道煒教授、重癥醫(yī)學(xué)科主任何志捷教授與李偉超主治醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診討論。

黃曉明教授指出，一般的胸骨后甲狀腺大多可經(jīng)頸部入路手術(shù)，松解甲狀腺上級后將其“拔出”胸腔，但林婆婆的CT顯示胸骨后甲狀腺腫物為左側(cè)甲狀腺發(fā)展而來，不僅位置深，而且底部寬大，即使上級松解了也難以通過胸廓入口。他表示，CT三維重建和CTA檢查顯示腫物與縱膈內(nèi)的主動脈、頭臂動脈、上腔靜脈、頭臂靜脈關(guān)系密切，上腔靜脈已有壓迫，為保證手術(shù)安全，經(jīng)頸部聯(lián)合胸骨劈開進(jìn)行手術(shù)更為穩(wěn)妥。此外，由于甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)可能已經(jīng)移位，手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)定位并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)，采用超高清內(nèi)鏡識別和精細(xì)被膜解剖法保留甲狀旁腺功能。

同時，由于林婆婆年齡較大，目前胸骨后甲狀腺已經(jīng)產(chǎn)生了上腔靜脈壓迫綜合征的表現(xiàn)，麻醉過程中可能癥狀會突然加重，導(dǎo)致回心血量減少。同時氣管受壓，隨時危及患者生命，切除巨大甲狀腺腫后，上腔靜脈壓迫解除后又可能出現(xiàn)相對血容量不足。

麻醉科副主任林道煒教授介紹，在林婆婆的手術(shù)過程中，麻醉科需做好應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)密觀察麻醉后氣道阻力和回心血量變化，及時予以糾正，維持生命體征平穩(wěn)。術(shù)后還需要轉(zhuǎn)入重癥ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)支持治療，使林婆婆平穩(wěn)度過術(shù)后急性期。

突破重重“關(guān)卡”，安全卸下心頭“大石”

經(jīng)過充分的準(zhǔn)備，手術(shù)開始前先由林道煒教授進(jìn)行氣管插管建立人工氣道。插管后林婆婆出現(xiàn)一過性回心血量減少，林道煒教授馬上調(diào)整麻醉用藥及補(bǔ)液策略進(jìn)行糾正，使林婆婆恢復(fù)正常生命體征。隨后梁發(fā)雅副教授首先經(jīng)頸部入路，分離右側(cè)甲狀腺葉，保留右側(cè)甲狀旁腺及右側(cè)喉上和喉返神經(jīng)的功能，解離左側(cè)甲狀腺葉上極，保留左側(cè)上甲狀旁腺，并準(zhǔn)確定位左側(cè)喉返神經(jīng)。

在確保林婆婆雙側(cè)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)功能完好，雙側(cè)甲狀旁腺在位后，胸外科陳柏深副教授緊接著上臺進(jìn)行胸骨劈開，充分暴露胸骨后甲狀腺與心臟、上腔靜脈、主動脈弓之間的關(guān)系，仔細(xì)分離這一巨大胸骨后甲狀腺，最后與頸部部分相連，完整卸下壓迫林婆婆多年的“心頭大石”。切下來的甲狀腺有18厘米長、16厘米寬，術(shù)后病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

術(shù)后，林婆婆在重癥醫(yī)學(xué)科主任何志捷教授與李偉超主治醫(yī)師、鄒子俊主治醫(yī)師的精心治療下，平穩(wěn)度過了肺部水腫、血栓形成等多個“關(guān)卡”。安全轉(zhuǎn)回耳鼻喉科病房后，林婆婆發(fā)現(xiàn)術(shù)前最為擔(dān)心的聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木等并發(fā)癥不但沒有出現(xiàn)，以往經(jīng)常出現(xiàn)的面色潮紅、不能平臥的癥狀都完全消失了，林婆婆終于能睡一個安穩(wěn)覺了。經(jīng)過耳鼻咽喉科醫(yī)護(hù)幾天的精心治療，林婆婆恢復(fù)正常運動，順利出院。

專家提醒：發(fā)現(xiàn)甲狀腺長到“胸內(nèi)”，務(wù)必盡早治療

為什么甲狀腺會長到“胸內(nèi)”呢？梁發(fā)雅副教授表示，胸骨后巨大甲狀腺腫來源有兩種：一種是發(fā)生后由頸部甲狀腺墜入胸內(nèi)；另一種是胚胎時期遺留在縱膈內(nèi)的甲狀腺組織，以后發(fā)展成為甲狀腺腫。但大多數(shù)為頸部甲狀腺腫逐步長大并向胸骨后前縱隔伸展。頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側(cè)受頸前肌限制，因甲狀腺自身重力的作用逐漸下墜，進(jìn)入胸廓入口，受到胸腔內(nèi)負(fù)壓的吸引，使正常的或腫大的甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內(nèi)。

胸骨后巨大甲狀腺腫患者常伴有不同程度的駝背、頸部粗短、肥胖，部分患者有甲狀腺手術(shù)史，無癥狀者約占30%。臨床主要表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官引起，如：壓迫氣管引起呼吸困難、喘鳴；壓迫上腔靜脈引起上胸部及頸部表淺靜脈怒張、上肢水腫等上腔靜脈綜合征；壓迫食管引起吞咽困難。癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關(guān)。

梁發(fā)雅副教授介紹，林婆婆雖然早就知道自己患有胸骨后甲狀腺腫，但誤以為是良性腫瘤且沒有突出頸部，沒有及時處理，導(dǎo)致不斷增大的甲狀腺進(jìn)一步壓迫縱膈內(nèi)大血管和氣管。“正常人群中良性甲狀腺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率很高，但不能掉以輕心。如果檢查發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺，就需盡早治療，以免病情加重導(dǎo)致氣管受壓而影響呼吸、出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征等，這會增加手術(shù)難度和風(fēng)險。”梁發(fā)雅副教授說道。