藥物太多看花眼？藥物治療管理助患者個體化用藥

你在用藥時是否也出現過以下疑問：某種藥物我吃了很久了，可以停藥嗎？需要調整劑量嗎？朋友說吃某種藥對降壓/降糖好，自己可以吃嗎？看了好幾個醫生開了不同的藥，可以一起吃嗎？南方醫科大學南方醫院藥學部臨床藥學科副主任藥師鄭萍來幫助大家解開這類用藥疑惑。

藥物治療管理助患者合理用藥

藥物治療管理（MTM），是指具有藥學專業技術優勢的藥師對患者提供藥物評估、用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務。南方醫科大學南方醫院藥學部臨床藥學科副主任藥師鄭萍介紹，MTM是一個以患者為中心的服務過程，包括分析和評估患者及其全部藥物治療方案。MTM服務包括5大核心要素：藥物治療評估、個人用藥記錄、藥物治療行動計劃、干預和/或轉診、文檔記錄和隨訪。簡單來說，就是專業藥師為患者提供個體化藥學服務，幫助患者實現合理用藥。

MTM針對哪些人群呢？鄭萍表示，以下幾種類型均可適用：在多個醫院就診，出具了不同藥物處方，對藥物存在疑問；至少有一種慢性疾病或慢性健康問題的患者（如冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5種及以上藥物（包括處方藥、OTC、中草藥、膳食補充劑）；檢查結果異常，可能是藥物引起或可用藥物來治療；正在使用高危藥物，包括治療指數窄的藥物（如華法林、苯妥英）；不正確使用藥物（漏服藥物、自行減藥或停藥）。

個體化用藥至關重要

“患者服用藥物過程中，容易出現與藥物有關的或與預期治療結果相悖的不良事件。”鄭萍介紹，對于長期用藥但是病情控制不佳的患者，有可能需要增加藥物治療，或是由于藥物治療無效、藥物治療劑量過低；對于患有多種合并癥的患者，可能需要使用多種藥物治療，就容易導致藥物治療過度和藥物相互作用；對于依從性較差的患者，對疾病認識不足，未規律服用藥物，導致疾病進展。因此，個體化用藥至關重要。

鄭萍還分享了一個案例：61歲女性患者，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病7年，長期服用“阿司匹林、美托洛爾、非諾貝特、瑞舒伐他汀鈣片、瑞格列奈、二甲雙胍”，3個月前增加降糖藥物，共三聯口服藥物降糖。患者3個月前晚睡平躺時出現胸悶不適，2周前胸悶癥狀加重，難以入睡。

鄭萍評估及建議，針對高血壓，如無禁忌癥，ACEI/ARB類藥物應作為糖尿病合并高血壓的首選藥物。患者血壓控制不佳，在美托洛爾基礎上加用貝那普利降壓。針對糖尿病，患者3個月前由二聯降糖增加為三聯降糖，夜間出現胸悶不適，懷疑夜間低血糖。停用瑞格列奈，增加二甲雙胍用量為1.0g，bid，繼續服用。針對高脂血癥，他汀類藥物與非諾貝特聯用增加肝臟毒性。患者LDL-C 2.60mmol/L，TG 1.56mmol/L，停用非諾貝特，單用瑞舒伐他汀鈣片降脂。

另外，患者通過參加藥學門診就診時，需要帶上既往服用的藥物（處方藥、OTC、中草藥、膳食補充劑）及近期住院和出院記錄等，藥師會通過藥物重整全面評估患者藥物治療方案，目的是避免與藥物治療相關的問題，如遺漏藥物、重復用藥、給藥劑量錯誤或藥物相互作用。從患者角度，MTM服務可以幫助患者減少藥物治療相關問題。