抗病毒藥物能治愈慢性乙肝嗎

南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　抗乙肝病毒的藥物有哪些？

　　抗乙肝病毒藥物批準的只有2類干擾素（普通干擾素和聚乙二醇干擾素）和4種核苷類藥。普通干擾素有多種國產藥；聚乙二醇干擾素是長效制劑，有2種商品：派羅欣和配樂能。核苷類藥有拉米夫定（賀普丁）、阿德福韋（賀維力）恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）。

　　我國醫藥市場正在整頓中，有些藥物尚未批準就做廣告；有些藥物雖作為護肝藥已批準，但并未批準其作為抗病毒藥物。規范的醫院和規范的醫生只能用規范的藥物。

　　干擾素和抗病毒口服藥有什麼區別？

　　干擾素針劑和抗病毒口服藥是兩類完全不同的抗乙肝病毒藥：抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用；干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調節劑。性質不同，療效機制不同，反應也不一樣。

　　抗病毒口服藥的特點是什麼？

　　抗病毒口服藥的活性很強，能很快抑制病毒復制，而且對極大多數病人都有效。治療后大多數慢性乙型肝炎病人只要3個多月就能使血清轉氨酶正常；對病毒水平很高的病人需要1年多、較低的只要幾個月病毒就檢不出來；但對“大三陽”的作用很慢，每年只有12%～22%轉為“小三陽”。

　　抗病毒口服藥需長期服藥，沒有確定的療程，維持治療才有維持效應。不能隨意停藥，即使血清轉氨酶已經正常、病毒也查不到了，停藥后經長短不定的時間，極大多數病人都將復發。嚴重的是其中10%～30%的病情會急性加重，尤其在原來較重和肝硬化病人，可能發生災難性的后果。

　　抗病毒口服藥經過較長時間治療，每種藥物都可能發生耐藥性，賀普丁是發生耐藥性較快較多的藥物。

　　因而，抗病毒口服藥雖服用簡單，很少不良反應，也必須在醫生的指導下規范用藥。

　　干擾素的特點是什麼？

　　干擾素6～12個月治療，療效的指標是清除“大三陽”，即HBeAg轉陰；血清轉氨酶正常；病毒檢不出來。干擾素通過激發病人的免疫獲得療效，停藥后結果相當穩定，經過幾年甚至“小三陽”也能清除掉。

　　正因為干擾素須通過免疫激發獲得療效，每個人的反應很不一樣。有些病人2～4個月就獲得了3個療效指標，有的2～3年才有可能，多數病人需要8～10個月。有些病人即使經過較長時期的治療仍然無效。

　　用干擾素治療有不少不良反應，因已應用多年，只要與醫生緊密配合，在醫生的嚴密觀察下，治療是安全的。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。

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　　抗病毒治療的近期目標是什么？

　　干擾素治療“大三陽”的慢性乙型肝炎，近期療效要達到：“大三陽”轉為“小三陽”，HBV DNA檢不出和肝功能正常。“小三陽”的慢性乙型肝炎要達到HBV DNA檢不出和肝功能正常。一般“大三陽”的病人需要治療8～10個月；“小三陽”的病人較易復發，至少要治療12個月。

　　抗病毒口服藥能較快達到HBV DNA檢不出和肝功能正常，在長期治療中需在發生耐藥性之前及時換藥，只要維持治療，就能維持治療效應，但不是說抗病毒口服藥需要終身服用，在不定期的長時間治療后，可以在醫生觀察下謹慎停藥。

　　兩種抗病毒藥物各有什么優缺點？

　　抗病毒口服藥有直接抗乙肝病毒作用，抑制病毒復制的作用較強，控制癥狀較快，極大多數病人都能獲得治療效果。干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調節劑，每個病人對激發免疫的反應不一樣，不是每個病人都有效。

　　慢性乙型肝炎不是一種能短期治療好的疾病，“大三陽”清除后，“小三陽”還要保留較長時間，還不能算作痊愈。抗病毒口服藥沒有免疫效應，故數年內不能停藥，停藥后多數會復發；干擾素治療成功的病人已經激發了充分的免疫功能，對“大三陽”的清除率較高，轉換為“小三陽”后停藥能持續抑制病毒復制，使炎癥持續緩解，停藥后復發較少，抗病毒效果比較穩定，治療有效的病人數年內可能“小三陽”清除而痊愈。

　　長效干擾素有些什么優點？

　　長效的聚乙二醇制劑是第二代改進了的干擾素，同樣有干擾素的共性。普通干擾素每周注射3次，每次只能維持治療濃度十來個小時；長效干擾素每周注射1次，能持續保持血液中的藥物濃度。

　　長效干擾素明顯提高了治療效率；對病毒水平很高的難治病人也可能有效；有些普通干擾素治療失敗的病人改用長效干擾素后獲得了療效。長效干擾素的復發率很低，對容易復發的“小三陽”病人是較好的選擇。

　　長效干擾素因延長血液濃度而提高了療效，也因延長血液濃度而增加了不良反應，不良反應的性質與普通干擾素相同。有些病人不適合用干擾素，如精神病、未控制的癲癇，自身免疫性疾病、未控制的糖尿病，未控制的中、重度高血壓、心功能不全，酗酒、吸毒，黃疸、失代償性肝病等。

　　長效干擾素能治愈慢性乙型肝炎嗎？

　　長效干擾素的療程1年，超過半數病人可以獲得穩定的治療效應，即“大三陽”轉為“小三陽”；血清轉氨酶正常；病毒檢不出來。在這些有效的病人中，近10%在治療結束時，連代表“小三陽”的乙肝表面抗原（HBsAg）也能清除，比普通干擾素的清除率較高。“小三陽”清除了，可以說慢性乙型肝炎已經治愈。但是在治療結束時的治愈率還較低，在接受長效干擾素治療的全體病人中還不到5%。

　　“小三陽”的病人雖然已控制明顯的病毒復制，但肝細胞內仍有乙肝病毒存在，在干擾素治療有效的病人已經有很強的免疫功能，能持續抑制病毒復制。這樣，新生的肝細胞不會被傳染，病毒感染的肝細胞會衰老而被新陳代謝掉，經過長短不一的時間大多數病人是能夠清除“小三陽”的。

　　普通干擾素治療慢性乙型肝炎有20年了，治療結束后經長期觀察5年時近半數清除了“小三陽”；長效干擾素（派羅欣）比普通干擾素作用強，遠期療效當然會更好。所以我們不能把治愈慢性乙型肝炎作為近期目標，但可以作為可靠的希望。

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