慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理策略及預防

2013-02-08 08:06:52 家庭醫生在線

　　1、乙肝抗病毒治療的耐藥問題：“兔子 → 獅子 → 怪獸”

　　亞太肝臟研究學會主席Omata教授從乙肝病毒DNA的發現談起，對核苷類抗病毒藥物進行了評價。乙肝病毒和乙肝逆轉錄酶的發現是乙肝研究的兩大重要進展，乙肝逆轉錄酶催與通常DNA病毒復制不同，HBV DNA復制中存在從RNA逆轉錄至DNA的過程，這種特殊的RNA稱為RNA復制中間體。Northern Blot檢測發現，相對HBeAb陽性、病毒復制不活躍的肝細胞，HBeAg陽性、病毒復制活躍的肝細胞存在高濃度RNA中間體。RNA中間體在逆轉錄酶作用下，通過堿基配對合成HBV DNA負鏈。如果此時核苷類似物代替天然底物被整合到DNA負鏈中，則DNA負鏈的延長就此終止。

　　1982年首次發現了HBV DNA復制的逆轉錄過程，1998年《新英格蘭醫學雜志》首次發表了原本用于治療HIV的逆轉錄酶抑制劑拉米夫定(LVD)治療HBV感染的慢乙肝(CHB)患者1年的臨床研究結果。在這期雜志上Omata教授應邀發表述評，述評中他有遠見地指出乙肝治療需長期抑制病毒復制才能達到預防肝纖維化和肝癌的目的，而這個長期的治療過程，需要安全的抗病毒藥物，1年的治療結果可能還不足以證實LVD的長期療效和安全性。同時，需要LVD與其他抗病毒藥物直接對照的臨床數據。

　　鑒于此，Omata 教授的實驗室首先建立了體外藥物測試系統，對21種有抗HBV活性的化合物進行了活性檢測。結果顯示，無論對HBV野生株或M204I/V耐藥病毒株，恩替卡韋(ETV)的體外抗病毒活性都是最強的。對于HBV 野生株，ETV的半抑制濃度(IC50)為0.00036，LVD為0.56，相當于要達到抑制HBV復制的同等效果，所需ETV藥量與LVD相比為1∶1555。體內研究證實了體外試驗的結果，日本Ⅱ期臨床研究(005研究)顯示，LVD 100 mg的抗病毒強度介于ETV 0.01 mg和0.1 mg之間，意味著ETV的體內抗病毒活性是LVD的1000到10000倍，這與體外試驗結果一致。

　　由此，Omata教授認為抗病毒藥物的強度通過體外實驗就可推斷，但其耐藥發生的頻率和模式則只有通過臨床研究來證實。

　　迄今獲準上市的核苷類抗乙肝病毒藥物耐藥發生率中，LVD 5年累計基因型耐藥發生率約80%，阿德福韋酯(ADV)在HBeAg陰性CHB患者中5年累計基因型耐藥發生率約20%~29%，替比夫定(LdT)在HBeAg陽性患者中2年因基因型耐藥導致病毒學反彈的累計發生率為21.6%，3年和4年的數據尚不清楚。而Colonno R等在2007 歐洲肝病學會(EASL)年會上發表的4年耐藥結果表明，對于HBeAg陰性或陽性患者ETV 4年耐藥率<1%，然而這一耐藥監測丟失人數較多，第1年有663例，到第4年僅剩120例，所以對于丟失患者的耐藥率有質疑。

　　而作為獨立于ETV全球臨床研究之外的日本臨床研究，包括了在核苷初治人群(047、053)及LVD失效人群(052研究)中進行的3項ETV臨床研究。患者在研究結束后進入一項后續治療研究(060研究)。日本耐藥監測長達3年，其中進入047和053研究的患者共203例，而在3年中僅3例患者在耐藥監測中丟失。耐藥監測結果表明，采用獲準的治療劑量治療核苷初治患者(0.5mg ETV或100mg LVD起始，0.5mg ETV治療2.5~3年)的累計基因型耐藥發生率僅為1.01%(1/99例)。

　　因此，足夠的ETV起始劑量強效抑制病毒復制，能夠降低HBV DNA突變幾率，從而預防耐藥產生，長期抑制病毒。

　　Omata教授形象地說：“HBV耐藥突變株本身復制能力較弱，就象兔子，但出現代償性突變位點后，復制能力將變強，兔子就會變成獅子。若初始使用抗病毒療效弱的藥物，就相當于給病毒提供基因變異的機會，如果不能有效控制，獅子會變成怪獸”。

　　“為避免未來耐藥發生的危險，預防病毒株突變，起始治療要強效抑制病毒，如果不能強效抑制病毒，可能會給病毒發生突變提供機會，路線圖概念(或稱嘗試及糾錯的概念)可能使患者不必要地暴露于發生耐藥突變的危險中。” CHB患者管理需要長期抗病毒治療，而長期抗病毒治療中預防耐藥是關鍵。起始強效抑制病毒復制，能夠達到HBV DNA PCR不可檢測水平，而預防耐藥能夠長期維持這一抑制水平。關于Keeffe等推薦的路線圖概念，Omata教授表示，應用路線圖概念會嘗試選擇可能治療失敗的藥物(嘗試和糾錯)，很可能會使患者暴露于不必要的耐藥風險。路線圖概念是基于丙肝應答的策略而構建的，但丙肝的早期應答能夠預測的是丙肝病毒的清除，而乙肝病毒是不能清除的，目前治療目標是長期抑制病毒復制。

　　2、慢性乙肝終生治療策略為長期治療建議避免早期加藥策略

　　Omata教授將乙肝抗病毒藥物耐藥模式分為兩類，其靶點都是聚合酶基因，但是兩類藥物的耐藥基因位點則不同。A類如LVD、ETV、LdT為L180/M204基因型耐藥，B類如ADV、替諾福韋(TNF)為N236基因型耐藥。兩類藥物可以互相抑制對方耐藥的病毒，其作用可互補，所以，耐藥后的加藥只能選擇與初始治療不同類型的藥物。

　　CHB需要長期抗病毒治療，初始選擇的藥物耐藥率高低對未來的加藥策略有重要影響。亞洲患者一般是出生時感染，如果患者預期壽命為50歲，根據路線圖初始可采用任意藥物，但如果采用的是高耐藥的藥物，導致早期加藥，最長可能只能維持3~5年。

　　如果初始即采用低耐藥的藥物，加藥時間可能是5年甚至10年后，稱為晚期加藥。使用這樣的策略，患者能夠維持治療更長時間。由于現在只有兩種類型的乙肝抗病毒藥物，CHB患者預期生存約10~15年，早期加藥再次耐藥后將無藥可用。考慮到患者的長期生存，晚期加藥策略對于年輕患者可能更好。

　　ETV治療3年，超過90%的患者達HBV DNA陰轉，對病毒的抑制不受基線HBV DNA水平的影響，而且ETV對于HBeAg陰性或陽性患者4年耐藥率<1%。由于ETV的出現，我們可以根據長期治療，晚期加藥的策略考慮對乙肝患者進行終生治療。

　　3、乙肝長期抗病毒治療中需要關注的其他問題

　　臨床醫生需要考慮的問題是在最合理的時間給予最合理的藥物。治療乙肝的最終目標是減少患者肝功能失代償。肝活檢是肝功能的金標準。除此之外，Omata教授表示，白蛋白水平能預測纖維化進展，也是很重要的檢測指標。白蛋白水平升高，肝纖維化改善。研究表明，使用抗病毒藥物后一半以上的患者白蛋白水平能夠上升，這是非常重要的信息。因此除了關注HBV DNA和ALT水平的變化外，還可以關注白蛋白水平。

　　另外，乙肝長期治療的藥物安全性也是需要關注的問題。服用大量核苷類藥物是否會對患者自身的DNA產生影響，Omata教授對此表示擔憂。由于乙肝需長期治療，假設治療10年，以LdT為例，患者每天服用600 mg，10年服用的藥物總量多達2.19 kg，由于ETV抑制病毒作用強，所需服用劑量10年僅1.8 mg。

　　4、乙肝治療是長期過程，需使用強效、低耐藥、安全性良好的抗病毒藥物

　　Omata教授強調，乙肝抗病毒治療是一個長期過程，初始需使用強效、低耐藥抗病毒藥物。起始強效抑制病毒、晚期加藥策略可以延長有效藥物治療時間，延遲病毒耐藥的產生，從而使CHB患者終身治療成為可能。同時必須認識到，“藥物誘導產生的耐藥病毒很可能是怪獸。所以請不要用高耐藥的藥物制造怪獸?！?/P>

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