病毒性肝炎的并發癥與診斷

　　[可能影響肝炎病情的某些因素]

　　（一）年齡

　　1.兒童病例的病情一般較輕，病程較短恢復完全。但1歲以內乳幼罹患肝炎時病情較重，易于發生為重癥肝炎或肝硬化。

　　2.老年期：老年人罹患肝炎多為黃疸型，淤膽多見，且持續時間較長；重型肝炎發生率較高，病死率亦較高。

　　（二）妊娠　妊娠婦女合并肝炎者常發生黃疸，病情一般較重；妊娠晚期合并病毒性肝炎易發生重型肝炎，病死率較高，且易引起早產、死胎、新生兒窒息，胎兒先天畸型等；產程中及產后易發生大量出血。

　　[并發癥與后遺癥]

　　（一）神經、精神系統：顱神經受累、腦膜腦炎、急性多發性神經根炎，一過性精神改變等。

　　（二）心臟損害：心律失常、心肌炎、心包炎等。

　　（三）血液系統：全血細胞減少、再生障礙性貧血、急性溶血性貧血、肝炎后高膽紅素血癥等。

　　（四）消化系統：膽管炎、膽囊炎、肝炎后脂肪肝等。

　　（五）原發性肝細胞性肝癌：HBV及（或）HCV慢性感染是發生原發性肝細胞性肝癌的重要因素之一。

　　[診斷]

　　（一）臨床診斷

　　1.急性肝炎

　　（1）急性無黃疸型肝炎：癥狀及肝功損害均較輕，必須對流行病學資料、癥狀、體征及化檢檢查進行綜合分析。其診斷依據如下。

　　①流行病學資料：半年內有否與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史，尤其是家族中有無肝炎患者有重要參考價值。半年內有無接受輸血或血制品史，或消毒不嚴格的注射史或針刺史。有無水源，食物污染史等。

　　②癥狀：近期內出現的持續數日以上的、無其它原因可解釋的乏力、食欲減退、厭油、腹脹、溏便和肝區痛等。

　　③體征：近期內肝臟腫大且有觸痛，叩擊痛。可伴脾臟輕度腫大。

　　④化驗：主要為ALT活力增高。病原學檢查陽性（詳見病原學診斷）。

　　凡化驗陽性，且其它3項中有2項陽性，或化驗與癥狀或化驗與體征明顯陽性，且能排除其它疾病者，可診斷為急性無黃疸型肝炎。

　　凡單項ALT增高，或僅有癥狀、體征或僅有流行病學資料及其它3項中之一項均為疑似患者。疑似患者若病原學診斷陽性且除外其它疾病，可以確診。

　　（2）急性黃疸型肝炎 根據急性發病具有急性肝炎的癥狀，體征化驗異常，且血清膽紅素在17μmol/L以上，尿膽紅素陽性，并排除其它原因引起的黃疸，可作出診斷。

　　2.慢性肝炎

　　（1）慢性遷延型肝炎　有確診或可疑急性肝炎的病史，病程超過半年仍有輕度癥狀，伴有血清ALT升高或并有其它肝功能輕度損害。或肝活體組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。

　　（2）慢性活動性肝炎　既往有肝炎史，或急性肝炎病程遷延，超過半年，而目前有較明顯的肝炎癥狀；肝腫大，質中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大；血清ALT活力持續增高或反復波動，血清膽紅素長期或反復增高，伴有白蛋白減低，球蛋白升高，白、球蛋白比例異常，或丙種球蛋白增高；可出現自身抗體或肝外損害。或肝活體組織檢查符合慢性肝炎的組織學改變。

　　3.重型肝炎凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現高熱、極度乏力、嚴重的消化道癥狀，黃疸進行加深，出血傾向、神經精神癥狀，肝臟進行性縮小，肝細胞明顯損害，凝血酶原時間明顯延長者，均應考慮為重型肝炎。

　　4.淤膽型肝炎　起病急，有持續3周以上的肝內梗阻性黃疸的癥狀及體征，肝炎癥狀較輕，肝臟腫大較明顯；肝功化驗主要表現為梗阻性黃疸的化驗結果；并可除外其它肝內、外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上出現上述表現者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　　（二）病原學診斷

　　1.甲型肝炎：①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。

　　2.乙型肝炎：

　　（1）現癥HBV感染：具有以下任何一項即可作出診斷。①血清HBsAg陽性。②血清HBv DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性。③血清抗-HBc-IgM陽性。④肝內HVcAg陽性及（或）HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

　　（2）急性乙型肝炎：具有以下動態指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG（一）或低滴度。

　　（3）慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，且有現癥HBV感染的一種以上陽性指標。

　　（4）慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀或體征，肝功能正常，血清HBsAg檢查持續陽性達6個月以上者。

　　3.丙型肝炎

　　（1）排除診斷法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準，并除外EB病毒，巨細胞病毒急性感染（特異性IgM抗體陰性）及其它已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，灑精性肝炎等，流行病學提示為非經口感染者，可診斷為丙型肝炎。

　　（2）特異性診斷：血清抗-HCV或HCV RNA陽性者。

　　4.丁型肝炎：與HBV同時或重疊感染。

　　（1）血清中抗-HD-IgM陽性，或抗-HD陽性，或HDAg陽性。

　　（2）血清中HDV RNA陽性。

　　（3）肝組織內HDAg陽性。

　　5.戊型肝炎

　　（1）排除診斷法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病學證明經口感染者，可診斷為戊型肝炎。

　　（2）特異性診斷：急性期血清抗-HEV-IgM陽性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒，或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。