肝細(xì)胞癌的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)解析

　　原發(fā)性肝細(xì)胞癌的治療方法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）。

　　就目前的外科操作技術(shù)而言，腫瘤大小已不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。湖南省腫瘤醫(yī)院腹外科歐陽(yáng)永忠

　　肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；②無(wú)門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無(wú)肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。

　　肝切除術(shù)患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)），或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲(chǔ)留率（ICGR15）]基本在正常范圍以?xún)?nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。

　　可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。

　　可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周?chē)K器受侵犯者一并切除。

　　如何選擇肝切除和肝移植，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。歐洲專(zhuān)家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無(wú)血管侵犯。