肝細(xì)胞癌治療概說

　　近年來惡性腫瘤一直是國人十大死亡原因的第一位，其中由肝細(xì)胞長出來的原發(fā)性肝癌也占據(jù)惡性腫瘤排行榜的一、二名。雖然由於Ｂ型肝炎的預(yù)防注射，減少了青少年的帶原率，也降低了罹患肝癌的危險。但對二十歲以上的慢性Ｂ型肝炎，C型肝炎，肝癌還是揮之不去的夢言，這幾年來臺灣都有超過四、五千人死於肝癌。對於肝癌除了預(yù)防之外，早期發(fā)現(xiàn)早期治療仍然是不二法門。

　　這里暫且不談診斷工具與方法，只介紹認(rèn)識各種治療肝癌的方法。首先談手術(shù)切除治療。過去唯一對肝癌能有根治性治療就是外科切除，若能接受手術(shù)切除，第一年存活率可達(dá)80％，五年還有一半。雖然對小型肝癌的手術(shù)切除治療，完全治癒的成功率更很高，可是在臺灣這些病患常合并有肝硬化等問題，并非每個患者都能接受手術(shù)治療，腫瘤的位置、大小、肝硬化程度，轉(zhuǎn)移等等也會有所影響。曾有文獻(xiàn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)肝癌患者在診斷時，大約僅30％的人能有機會考慮外科手術(shù)，國內(nèi)的比率相信更低。對肝癌還有另一嚴(yán)重的問題，就是相關(guān)於B型C型病毒的肝癌，病灶常不只一處。常有潛伏的癌細(xì)胞或是微小轉(zhuǎn)移，在切除腫瘤後不久，過些時日又發(fā)現(xiàn)新了的病灶，使肝癌治療，加上另一層困難。套句話說野火燒不盡，春風(fēng)吹又生，患者硬化的肝臟無法承受一切再切，手術(shù)費用也并不便宜。因此種種對肝癌局部治療因此應(yīng)運而生，目標(biāo)就是想盡辦法殺死病灶的癌細(xì)胞，并保留正常的肝臟，尤其是功能受損硬化的肝。最普遍使用的方法包括了經(jīng)動脈血管栓塞與經(jīng)皮穿刺療法。

　　經(jīng)動脈栓塞術(shù)療法是常用的另一種方法。它是經(jīng)腹股溝血管至入細(xì)導(dǎo)管至腫瘤附近的血管，利用特殊的藥劑把通往肝癌的動脈塞住，使癌細(xì)胞得不到營養(yǎng)而壞死。它也可以在栓塞藥劑中加入化學(xué)抗癌藥來增加效果。大致說來，這方法對於小型肝癌也有不錯成效，但對較大的腫瘤成績就逐漸下降，據(jù)報告約有三成至七成治療過的病灶，會有殘留的癌細(xì)胞，過些時日會則有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，須再加上其它治療方法，或者再次栓塞。常見的副作用則有栓塞疼痛與發(fā)燒，可能會持續(xù)一到二周。肝功能也可能會受損，但除少數(shù)病例外，一般都會很快復(fù)原。還有肝功能太差的患者，或是腫瘤已侵犯肝門靜脈的主干，就不適宜接受栓塞治療。因為正常肝臟的血流供應(yīng)主要是來自是肝門靜脈，由肝動脈來的血流僅占四分之一左右，而肝癌則幾乎完全由肝動脈來供應(yīng)，因此才能藉著動脈栓塞來治療肝癌，若肝癌細(xì)胞侵入肝門靜脈，已造成阻塞，此時再將肝動脈栓塞，那正常的肝細(xì)胞也得不到營養(yǎng)，恐會引起肝臟衰竭。治療的美意，反成加速病情惡化的幫兄。所以血管栓塞治療并非全部肝癌患者皆適用，對於不適合開刀或拒絕開刀的病人，這雖是另一種理想方式，術(shù)前仍須省慎評估。

　　如前所提及，局部治療就是想辦法直接殺死癌細(xì)胞。藉著超音波儀器的進(jìn)步，經(jīng)皮穿刺的治療方式漸漸發(fā)展出來，以穿刺針在超音波引導(dǎo)下，利用高溫、低溫、能量、藥物等直接導(dǎo)注入腫瘤破壞細(xì)胞，使其壞死。目前這些的治療方法可大略分成三大類：一、直接注射：包括無水酒精、醋酸、高溫生理食鹽水等。二、加熱法：利用電磁輻射、電燒、雷射、微波凝固、高頻超音波等法將腫瘤殺死。三、低溫冷凍。其中又以經(jīng)皮酒精注射療法最廣為使用，局部酒精注射，以醋酸替代酒精，電磁輻射和微波凝固方法也漸漸流行。

　　「經(jīng)皮酒精注射療法」一樣是在超音波的監(jiān)視導(dǎo)引下，將酒精直接注射到癌瘤中，使其發(fā)生質(zhì)變、細(xì)胞脫水而壞死，隨後也有纖維化、小血管阻塞產(chǎn)生，使壞死效果持續(xù)。而酒精擴(kuò)散後濃度變低，對身體則幾無傷害性，所以僅對注射位置產(chǎn)生作用，對旁邊組則無礙，有其安全方便的優(yōu)點。以適應(yīng)癥來說，任何大小腫瘤皆可使用，但腫瘤愈大，酒精滲透也愈差，效果當(dāng)然會打折扣。經(jīng)驗上對付三公分以下的肝癌最佳，病灶數(shù)目也最好在三、四個以下。假若以小型病灶來說，理想的狀態(tài)下，治療後一年、三年與五年存活率依序是99％、86％與48％，相較於外科手術(shù)，不遑多讓。然而并不是所有的小型肝癌都適合酒精注射。有的肝癌是位於酒精注射所不易達(dá)到的位置。但有時無法一次療程就達(dá)到目標(biāo)，需依腫瘤大小進(jìn)行要4至12次不等。國內(nèi)限於人力、健保給付、患者狀況等因素，以每周實施一次居多。治療後并發(fā)癥并不多見，主要是疼痛、發(fā)燒、與酒精中毒，有極少數(shù)的病例可能會并發(fā)腹腔內(nèi)出血及其它問題，術(shù)前小心謹(jǐn)慎妥當(dāng)評估，整體而言還是相當(dāng)安全。

　　再談經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)醋酸注射（ percutaneous acetic acid intratumor injection 簡稱 PAT），就是以醋酸來替代酒精，治療肝臟內(nèi)的惡性腫瘤，其機轉(zhuǎn)與酒精類似。因為醋酸具弱酸性，相對上較具有腐蝕性，穿透力較佳，百分之十五的醋酸溶液，效果就與純酒精相當(dāng)，50%的醋酸療效則三倍於純酒精。國內(nèi)不少醫(yī)學(xué)中心也使用以醋酸注射來治療肝癌，但并不普遍，原因可能是純酒精的取得容易，醋酸在取得、處理上很不方便。個人使用經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)其嗆人的酸味，常使施術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士及患者皺眉蹙鼻不已。也因為腐蝕性較強，一旦有并發(fā)癥時都較嚴(yán)重。但無論如何，醋酸腫瘤內(nèi)注射還是有其發(fā)揮之處，在腫瘤內(nèi)有纖維分隔，或經(jīng)其他方法治療過，例如酒精注射或動脈血管栓塞過，仍殘留有癌細(xì)胞時，則可利用醋酸的腐蝕穿透性，達(dá)到殺死癌細(xì)胞的目的。

　　再說微波療法來說。肝癌經(jīng)微波治療第後第一、二、三及第四年存活率分別是 94%，78%，78% 與62%。也有學(xué)者指出酒精注射療法對分化較好的肝癌效果較好，但在小於1.5公分的腫瘤，微波治療勝於酒精注射，但用於大於三公分腫瘤，微波就不如外科切除了。基本上說來，這還算是相當(dāng)安全的療法，一些并發(fā)癥是痛、發(fā)燒與少數(shù)皮下血腫。目前較頭痛的問題是必須使用的較粗的穿刺針，使得不少醫(yī)師與患者產(chǎn)生疑慮，擔(dān)心穿刺出血，此外穿刺針有使用次數(shù)的限制，使用幾次後須丟棄，成本較高，保險無給付，儀器須另購置，所以國內(nèi)僅極少數(shù)醫(yī)學(xué)中心在試用。不過它易於控制燒灼壞死范圍的特性，卻是其它方式所缺乏。

　　至於輻射電波（radio-frequency），在美使用較多，它的穿刺針至入腫瘤內(nèi)可再伸出放射狀分叉，擴(kuò)大了導(dǎo)入能量後的加溫區(qū)，使其能處理較大病灶，可是需要療程時間比其它方法久，國內(nèi)醫(yī)院都僅有個案經(jīng)驗。

　　還有其它局部治療方法，包括注射加熱的生理食鹽水，雷射，冷凍等，較缺乏臨床大規(guī)模運用，臨床上也很少使用。另外在目前的主流醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域，面對癌癥就不可能不提及化學(xué)治療。不過化學(xué)治療迄今對於肝癌的治療效果并不是很好，難有在副作用與好成績間達(dá)到理想。不過近年來藥物的進(jìn)步，如對付身上其它腫瘤，化學(xué)治療也有著進(jìn)步，國內(nèi)也有好幾個研究計畫在進(jìn)行中，我們也期待醫(yī)學(xué)界在這方面能有所突破。

　　化學(xué)治療之外，還會考量的就是放射線治療，雖然過去認(rèn)為對肝癌的療效不佳，但近來卻有長足進(jìn)展。過去治療成效不好的原因在於放射線照射難只集中在病灶處，肝癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞對放射線的敏感度差異并不大，因此將癌細(xì)胞殺死時，周邊的組織也因之大受傷害，肝癌患者大都合并著肝硬化，因此在接受放射線治療後容易發(fā)生肝衰竭，反加重病情，若是照射劑量不夠，又無法達(dá)到治療目標(biāo)，所以除了在某些國家，放射線治療在肝癌治療角色有限。然而托科技發(fā)展，電腦儀器改良，射源機器的精良，這些問題逐漸解決，放射線治療對於肝癌治療，漸漸有其成效。

　　這方面最常被提到的就是光子刀，這是種說是刀卻不是刀的放射線治療，嚴(yán)格說來應(yīng)是三度空間立體定位放射手術(shù)，刀是形容詞，描述使用它治療時照射部位銳利，范圍界限清楚，有如外科手術(shù)刀切割一般，并不是生活認(rèn)知所見的刀子。它是一種精確定位聚焦式的高劑量放射治療，而傳統(tǒng)的放射治療照射范圍較大，每次給予的劑量也較小。開始是應(yīng)用在腦部病灶動靜脈畸形（AVM）等的放射線治療，因為頭部骨骼等較易固定，藉著架在頭顱外的架子就可達(dá)成很好的定位，照射在僅需要放射治療的病灶位置。後來逐漸陸續(xù)應(yīng)用在其他疾病，譬如腦瘤，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腦瘤、鼻咽癌再發(fā)之治療、甚至是神經(jīng)功能性疾病等等。而三度空間立體定位放射手術(shù)（stereotactic radiosurgery）有什麼好處？就是對於病灶可施以單次高劑量放射治療；可使欲治療處吸收到高劑量的放射線，而四周正常組織則相當(dāng)少，只要遠(yuǎn)離標(biāo)的區(qū)，放射線治療的等劑量線便很快下降，減低了不必要的傷害，副作用自然少很多。所以這些技術(shù)的發(fā)展基本上就在於提高病灶接受的放射線，來增加治療效果，同時又避免了較厲害副作用與不適。

　　但這個技術(shù)為何起始只使用頭顱疾病，關(guān)鍵就在於定位，頭骨固定不動，組織相對位置也固定，不像胸腹部里的臟器，換個姿勢，器官與體表的相對位置也會改變，例如坐著與站著時，右肋處肝臟下緣也會移動，呼吸時也一直在移動，因此立體定位十分困難。然而藉著儀器的進(jìn)展，現(xiàn)在也可運用到胸腹部的病灶，利用的技術(shù)有好幾種。例如在進(jìn)行放射線治療計畫時，先在體外做上模子，每次治療時以模子定位，病灶位置就不會跑掉。也可以利用三、四金球，先打入病灶附近，金球?qū)θ梭w不會有刺激性，在Ｘ光攝影及電腦斷層攝影時，可明確顯現(xiàn)出來，如此就可將病灶相對的位置定出來，加以照射治療。此外要知道放射線行進(jìn)有如光線，若無處理一般會散射，不會成束前進(jìn)，現(xiàn)在儀器就能將之集束照射，舉例說來，過去的放射線治療若像燈泡，射線出來是四射，現(xiàn)在像雷射筆，射線出來是一束光。而進(jìn)行治療時，若放射線僅從固定一處照射時，這地方的皮膚、皮下組織、器官也會吸收到相當(dāng)?shù)膭┝?，即使對病灶有用，局部的傷害定也不小，所以在照射時，可轉(zhuǎn)動放射源，從不同角度照射病灶，如此一來病灶處有高劑量放射線療效，其它放射線穿透處劑量就相當(dāng)分散，也變小了。但是病灶絕多數(shù)都不是圓球狀，再舉例說明，一個圓柱狀腫瘤，從前後看去圓形，可是從側(cè)面看是長方形，若照射的區(qū)域形狀隨著射源移動時，也能改變多好，因此又有了所謂順形照射。這順形照射方法，是用預(yù)設(shè)鉛板模子設(shè)計的、或是儀器電腦控制的、是可移動微小鉛條板組合而成、零零種種出現(xiàn)了一大堆儀器，也出現(xiàn)了一群，大眾看不懂，甚至其它科別醫(yī)護(hù)人員也弄不清楚的名詞。三度空間立體定位放射手術(shù)、微多葉順形光子刀、太空衣模具、三度空間立體直線加速機、立體光子刀放射治療、三度空間順行放射治療、強度調(diào)控放射治療，若再加上各種放射粒子那更眼花撩亂。不過基本的原理就如以上說明。

　　當(dāng)這三度空間立體定位放射治療術(shù)對於頭頸部病灶治療發(fā)展一定程度後，自然運用到身體其它部位病灶，包括肝癌的治療上。放射線治療單獨使用於肝癌治療并不理想，一則療效未勝於其它方式，二則照射部位肝臟會纖維化，也有其它副作用，因此放射線治療大都合并其它治療方法，或者做為所謂救援性治療 （salvage treatment）。以光子刀治療肝癌，其結(jié)果正式發(fā)表於文獻(xiàn)上者，目前還很少。一篇來自法國的研究指出對肝癌，單以放射線治療五年存活率是零，若加上血管栓塞，則可提高至兩三成以上。韓國的報告也發(fā)現(xiàn)，對無法開刀肝癌患者，以放射線治療做為救援療法，有效率約為三分之二，治療後平均存活時間一至一年半，三年存活為21.4%。國內(nèi)的治療成績相去不多，無論來自和信、高醫(yī)、長庚醫(yī)院的研究，或其本院與其它醫(yī)院在各醫(yī)學(xué)會的經(jīng)驗，對指出對肝癌治療都也一定助益，尤其是無法接受其它療法的患者，在癥狀上都有顯著改善。此外一般肝癌若侵犯主肝門靜脈，很難再接受栓塞、手術(shù)等療法，因此可以放射線治療清除肝門靜脈內(nèi)病灶，使其通暢後，再接受其它治療。但無可避免對肝臟還是會有放射線傷害，包括了上腹疼痛、黃膽、腹水等，類似急性肝炎癥狀表現(xiàn)，少數(shù)原已有肝硬化患者，可能發(fā)生肝衰竭現(xiàn)象，必須小心謹(jǐn)慎。

　　肝癌的治療方式有這麼多種，至於哪一種才是最好的選擇，則是因人而異。無論何種方式，有些原則是不會變的。單一腫瘤的療效較好，多發(fā)性的腫則須依每個人病況不同而做個別評估。腫瘤的大小并非是否適宜開刀主要決定的因素，若肝癌己侵犯到主肝門靜脈，就不適宜開刀或栓塞。而肝功能更是決定對各種治療的忍受度，有些病人無法接受任何治療，是因為肝硬化太嚴(yán)重，肝機能太差，而不是肝癌本身無法治療。肝癌的病人大都合并有肝硬化，所以必須考慮，若肝切除後，栓塞後，剩余的肝是否足夠來應(yīng)付身體的需求。

　　總結(jié)來說，手術(shù)切除是肝癌根除性的療法，而利用超音波指引經(jīng)皮穿刺的局部治療方式，無論是注入酒精、醋酸或加熱，都達(dá)到治療目的，對較小型肝癌的治療成績，已不亞於外科手術(shù)。若無法治癒時，其它治療手段也可派上用場，包括放射線治療，這方面近年也有長足進(jìn)展。