“小三陽”攜帶者，有什么不同嗎

南方醫(yī)院感染內科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　“小三陽”攜帶者是慢性乙肝病毒感染者之中最大的群體，我國當前約有1億以上的慢性乙肝病毒感染，其中大概三分之二是“小三陽”攜帶者。因為沒有癥狀，極大多數人對“小三陽”攜帶不當一回事，從來不檢查，個別人發(fā)生了嚴重的慢性肝病；許多攜帶者很警惕，有許多疑惑。下面我系統的介紹這方面的問題：

　　“小三陽”慢性乙肝病毒攜帶都是一樣的嗎？

　　所有慢性乙肝病毒攜帶者經過長期定期檢查才能正確鑒別肝炎；不定期檢查肝功有時升高或波動可能漏掉，會把“小三陽”慢性肝炎誤診為慢性攜帶。

　　慢性病毒攜帶與慢性乙型肝炎的區(qū)別是長期血清轉氨酶正常。“大三陽”感染者這種區(qū)別很容易，攜帶者是健康人；“小三陽”感染卻不是這樣簡單，可以有不同的情況：

　　1、血清中還能檢出少量病毒的慢性攜帶：血清轉氨酶定期檢查都正常，病毒每次檢查都在很低水平，或者有時檢出、有時檢不出。

　　2、多次檢查HBV DNA在檢測限（每毫升血清1000拷貝）以下的慢性攜帶：連續(xù)定期檢查多年，一直很穩(wěn)定。

　　3、“大三陽”或“小三陽”肝炎，經抗病毒治療后的非活動性攜帶：治療后肝功能正常、HBV DNA<1000拷貝。

　　國外有些文獻將“小三陽”的慢性攜帶，統稱為“非活動性表面抗原攜帶”，應該是有差別的。

　　血清病毒長期陰性的“小三陽”，病毒已經不復制了嗎？

　　血清病毒長期陰性的“小三陽”，一般都說“病毒不復制了”，這是對一般人說的普及的話。其實表面抗原陽性，肝細胞內就有乙肝病毒的老祖宗（HBV cccDNA）存在，只要有cccDNA存在，乙肝病毒必定有復制。復制水平較高就能夠檢查出來，復制水平很低用一般方法就檢查不出來。

　　即使表面抗原轉陰了，乙肝病毒就不復制了嗎？讓我來舉例說明吧！

　　急性乙型肝炎在發(fā)病的6個月以內，表面抗原、血清HBV DNA檢不出，出現了一種或幾種乙肝抗體，都說急性乙肝已經完全痊愈。但西方學者用最靈敏的方法，在幾年內仍能在血清中檢出微量的HBV DNA。我們仍然說急性乙肝已經完全痊愈，因為慢性化非常少見，幾乎不會復發(fā)，因為急性乙肝恢復后人體的免疫功能非常強，完全能控制病毒復制在一個非常低的水平。

　　慢性乙型肝炎經干擾素治療，很少數表面抗原可以轉換為表面抗體，我們門診已經累計不少，其中超過10%的人表面抗原又逆轉為陽性。有些人已經許多年都是表面抗體穩(wěn)定陽性，但在用皮質激素、腎移植、腫瘤化療之后乙型肝炎又復發(fā)了。

　　既然這樣，網友們會明白：為什么核苷類藥需要長期維持治療了。

　　既然這樣，慢性乙型肝炎難以徹底清除病毒，抗病毒治療豈不很悲觀？絕對的錯誤！抗病毒治療的目的是為了預防肝硬化、肝衰竭和肝癌，如果只是為了治療肝炎，何必耗費這樣大的精力和財力？

　　既然這樣，豈不是表面抗原轉陰沒有意義了嗎？非也！肝功能正常的E抗原轉陰表示HBV DNA復制水平已經不能用常規(guī)的方法檢出，病情控制不會進展，也很少會復發(fā)，是干擾素治療的勝利；表面抗原穩(wěn)定轉陰表示病毒復制水平非常非常的低，幾乎可以看做乙肝已經痊愈。

　　三種不同的“小三陽”攜帶，以后的發(fā)展相同嗎？

　　上述三種“小三陽”攜帶因為感染免疫狀態(tài)不同，以后的發(fā)展也不相同。

　　沒有發(fā)生過肝炎的“大三陽”慢性攜帶，大約4～5年病毒可以降低1次方，到3次方時就成為“小三陽”的慢性攜帶。

　　“小三陽”的慢性攜帶開始時還有很少量的病毒復制，大多數能逐漸清除；很少數可以、甚至多年后也有血清檢出病毒的；更少數病情活動成為“小三陽”肝炎。

　　原來“大三陽”肝炎經抗病毒治療，E抗原轉換后成為非活動性表面抗原攜帶，大多數長期穩(wěn)定；個別的病情再活動。

　　“小三陽”肝炎經抗病毒治療，停藥后也成為非活動性攜帶，原來干擾素治療不充分、或核苷類藥停藥過早，多數將要復發(fā)，病情拖延可能發(fā)生肝硬化、甚至肝癌。

　　不要把“小三陽”肝炎錯當作非活動性攜帶，因為“小三陽”肝炎可以病毒和轉氨酶水平波動，不經常檢查就可能漏掉。

　　“小三陽”慢性攜帶是終生的嗎？

　　如上所說，慢性攜帶即使長期血清病毒檢不出，肝內也還是有少量病毒復制，“小三陽”攜帶也還是要持續(xù)許多年，但不是西方學者所說是“終生感染”。

　　因為：①HBV-DNA長期陰性的“小三陽”攜帶者，肝內病毒已很少復制，但并非完全不復制，但是新生的肝細胞只有很少數再被傳染，而且越來越少；已經感染病毒的肝細胞總有一天會衰老而被代謝掉；

　　②肝細胞絕大多數不生不死，只有萬分之一的肝細胞進入新陳代謝，壽命不到2年。

　　所以：慢性乙肝病毒攜帶決不是“終生感染”。

　　我早年曾在廣州的老人院調查過幾年，廣東人慢性攜帶率18%；到60歲只有5%，絕大多數都是“小三陽”；大于80歲的老人攜帶我只見過少數幾人；90歲以上的攜帶我至今未曾見過，而老人院中90歲以上的老人還是有一些。

　　“小三陽”慢性攜帶者要注意什么？

　　一、與“小三陽”肝炎明確鑒別。

　　二、禁酒。

　　三、如何保養(yǎng)？并無特定要求。

　　四、最最重要的是定期檢查。

　　1、血清中還能檢出少量病毒的慢性攜帶：每3個月檢查肝功能，每年檢查HBV DNA和B超、甲胎蛋白，40歲以上的要每6個月檢查B超、甲胎蛋白。

　　2、多次檢查HBV DNA在檢測限（每毫升血清1000拷貝）以下的慢性攜帶：每年檢查肝功能、HBV DNA和B超、甲胎蛋白。

　　3、非活動性攜帶：

　　如果是用干擾素治好的，原來是“大三陽”肝炎，第一年每3個月檢查肝功能，沒有復發(fā)，以后每半年復查一次就行了。原來是“小三陽”肝炎容易復發(fā)，要每3個月檢查肝功能。

　　如果是用核苷類藥治好的，HBV DNA檢查不出、肝功能正常和轉“小三陽”（或原來就是“小三陽”）不長時間就停藥了，很容易復發(fā)，有時會是災難性的病情“反彈”，需要每個月都查肝功能（寬裕的病友能檢查HBV DNA更好）；治好后延長治療2～3年后才停藥的，定期復查可每3個月一次。如果2～3年內沒有復發(fā)，可以逐漸延長復查的間隔期。

　　所有非活動性攜帶者都需要每半年檢查B超和甲胎蛋白。

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