“小三陽”與“小二陽”有什么不同

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　最近一位網友提問：我愛人是乙肝1、5陽性，請問：什么是1、5陽，和小三陽、大三陽有什么區別？以前‘花’小姐的跟帖：博主，我看有不少人“小三陽”轉為“小二陽”，“大三陽”轉為“小二陽”。“小二陽”有的DNA陰，也有DNA陽。你能否寫篇文章，專題講講一、五項陽的情況？更重要的是‘佩樂能治乙肝’先生跟帖中的問題：經過半年的長效干擾素，我的大三陽變1、5陽，肝功能正常，DNA由7次方轉陰了，但醫生說要打成1、4、5陽才達到治療終點。我有些疑惑，怎么還要第4項變陽呢？

　　乙肝感染后血清中出現一些病毒標志，叫做“兩對半”。“大三陽”、“小三陽”和“小二陽”是老百姓描述“兩對半”的土話，已經流行全國。“大三陽”、“小三陽”和“小二陽”怎么變化，有什么不同的臨床意義呢？

　　“乙肝兩對半”的各個標志分別表示什么？

　　五種標志合起來是兩對半，2種抗原是乙肝病毒產生的；3種抗體是人體淋巴細胞對病毒免疫反應產生的。

　　1、表面抗原（HBsAg）陽性：標志乙肝病毒感染，體內有乙肝病毒（HBV），卻并不能說明病毒復制是否活躍、病情是輕是重、是急性還是慢性。

　　2、表面抗體（抗HBs）陽性：說明感染乙肝病毒后已經產生了針對病毒的防護免疫力；或者注射乙肝疫苗后發生了免疫應答，這是保護性抗體，不會再感染乙肝病毒了。

　　3、E抗原（HBeAg）陽性：反映乙肝病毒復制活躍，血液有很高的傳染性，但不說明病情是輕是重。

　　4、E抗體（抗HBe）陽性：E抗體的出現有2種很不相同的情況：①在血清轉氨酶持續正常的人，表示乙肝病毒復制很低很低，在血清中檢不出HBV DNA，處于感染的恢復期；②在血清轉氨酶升高或時高時低、HBV DNA仍能檢出的是“小三陽”的慢性乙型肝炎，這是因為發生了病毒變異，所以“小三陽”的慢性肝炎病人治好后容易復發。

　　5、核心抗體（抗HBc）陽性：要與其他標志聯合起來看才能說明問題，也有2種不同的情況：①與HBsAg同時陽性表示乙肝病毒感染；②與抗HBs同時陽性表示感染后獲得了針對乙肝病毒的免疫力。

　　按上述次序排列，1、3、5項陽性是“大三陽”；“大三陽”的第3項E抗原轉換為第4項E抗體，即1、4、5陽性，土話叫做“小三陽”；如果第3項E抗原消失，第4項E抗體卻出不來，即1、5陽性，就叫做“小二陽”。

　　無論“大三陽”、“小三陽”或“小二陽”，肝功正常就是乙肝病毒攜帶；轉氨酶明顯升高就是乙型肝炎。

　　“兩對半”中的標志怎樣自然變化？

　　其實1、3、5項的“大三陽”主要是第3項E抗原陽性，表示乙肝病毒活躍復制，有傳染性，可能發生肝炎。E抗原陰性，如果病毒水平還很高，那一定是病毒變異，很容易復發；如果E抗原隨同病毒轉陰，表示乙肝感染趨向恢復，病毒復制低下，很少傳染性，罕有發病。

　　自然感染最先常是“大三陽”，經過幾十年病毒復制降低，E抗原轉陰，就是1、5項的“小二陽”，這時的E抗原轉陰不很穩定；而后人體免疫細胞產生E抗體，這就成了1、4、5項的“小三陽”，這時的E抗原轉陰就穩定了。E抗體的半衰期只有一年，以后會逐漸消失，又變成了“小二陽”，因為已經有了能產生E抗體的免疫細胞，需要時還能產生抗體，這時的“小二陽”是穩定的。

　　“大三陽”陰轉指的主要是第3項（E抗原）陰轉，其實有無第5項（核心抗體）并不重要。

　　核苷類藥的治療終點怎樣要求？

　　E抗原是乙肝病毒的“內衣”（衣殼），E抗原存在表示病毒正在活躍復制；E抗原消失了表示病毒只有很低水平的復制。因為當前試劑的靈敏性較差，這時的病毒常常檢不出來；但肝細胞內還有病毒，因為乙肝病毒常常產生表面抗原（外膜）過多，所以第1項仍是陽性。

　　核苷類藥直接作用于、也只能作用于P基因（HBV DNA長鏈中的一段）中的幾個核苷酸，把病毒腰斬了，所以HBV DNA很快就能轉陰，炎癥也能很快消退，這是核苷類藥的好處。但核苷類藥對病毒抗原沒有直接作用，要等到病毒快耗竭了，E抗原才會轉陰，從“大三陽”轉為“小二陽”一般需要三、四年。

　　清除E抗原依靠抗病毒藥物，E抗原清除后產生E抗體卻是人體的免疫功能了。這有很大的個體差異，有的與抗原同時產生，一般要相差幾個月，也有相差一、二年，甚至根本不產生的。

　　核苷類藥治療E抗原陰轉為“小二陽”后，有少數人還可能會逆轉再變為“大三陽”。如果出現E抗體，因為抗體對同種抗原有對抗性，就不容易逆轉回去了。

　　核苷類藥沒有提高免疫的作用，如果“小二陽”后就停藥很快會復發。變為“小三陽”后再延長治療一段時間，療效才比較穩定，所以核苷類藥治療必需強調轉為“小三陽”。

　　干擾素的治療終點又是怎樣要求的？

　　干擾素抑制病毒復制，也能清除病毒抗原。

　　干擾素還有免疫調節作用，停藥時免疫已經激發增強，“大三陽”肝炎的復發率相對比較低。因為很難預期何時出現E抗體，抗體出現又不是抗病毒藥物的直接作用，所以國內外的專家意見都不把E抗體作為療效終點，就是說：出現更好，沒有出現也不見得會復發。

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