陰道后壁脫垂的病因和診治

病因與診斷

直腸子宮陷凹（douglas窩）的前壁借腹膜、陰道壁及其結締組織等與陰道頂端相隔，并由子宮骶骨韌帶、主韌帶等支持陰道頂端的位置及張力，當子宮骶骨韌帶松弛或陰道直腸窩間隔膜張力下降時可使兩側子宮骶骨韌帶間的陰道后穹窿突起，形成陰道上段脫垂（腸膨出）；膨出的疝袋內可有腸管、大網膜及腹水，但不會發生嵌頓。

陰道上段的腸膨出可分為先天性和后天性二類，后天性多由于子宮切除術中對子宮骶韌帶處理不當，或分娩后恥骨尾骨肌纖維的松弛而伴隨子宮脫垂發生。腸膨出輕者一般無癥狀；嚴重時患者有下墜感，用力或站立時感到有物自陰道內向下突出，臥床時消失。行三合診檢查時可感到在陰道較高部位自上而下有物膨出，在陰道與直腸的兩指間有滑動的腸管可診斷為腸膨出。診斷時應注意與直腸膨出相鑒別。

肛提肌及其上下筋膜為骨盆底最堅韌的一層，陰道的中段在其間通過。肛提肌的最內側為恥骨尾骨肌，恥骨尾骨肌在陰道及直腸兩側繞行，其部分肌纖維在陰道與直腸的間隔中交匯，維持著陰道中段的張力。

在分娩中陰道擴張過度使恥骨尾骨肌損傷，或年老體弱肌肉松弛都可使陰道后壁的張力減退，導致直腸前壁呈囊袋狀向陰道內凸起，形成陰道后壁中段脫垂，即直腸膨出。分娩處理不當常造成會陰中心體的撕裂，如未進行修補或修補失敗時會造成陰道口松弛。有陰道口松弛者也常合并陰道其他部位的松弛，尤其是直腸膨出。合并有陰道口松弛的直腸膨出可使其程度加重。較輕的直腸膨出患者多無不適，在使用腹壓時會感到有物向陰道口膨出；較重者可有下墜感、陰道口有物膨出及排便不暢等；嚴重者可發生排便困難，有時須用手指伸入陰道向后壁加壓方可排便。

檢查時見陰道口寬大，囑患者向下屏氣用力，可見陰道后壁向陰道內隆起，指肛檢查時指端可繞過中心體向前探入突向陰道的囊袋內，診斷多不困難。直腸膨出合并腸膨出者，進行陰道窺器檢查時，在退出窺器的過程中同時囑患者向下屏氣用力，可見到在腸膨出與直腸膨出之間有一分界溝。直腸膨出的程度可分為：輕度：患者向下屏氣用力時有明顯陰道后壁突起；中度：患者向下屏氣用力時陰道后壁隆起達處女膜痕處；重度：患者向下屏氣用力時陰道后壁隆起突出到處女膜痕以外。

治療

輕癥陰道后壁脫垂的患者無須治療。對較嚴重的腸膨出在行陰道后壁修補術時應注意在直腸前方與宮頸后方的疏松組織中找到疝出的腹膜袋，游離并大部切除，以可吸收線縫合疝囊并固定于宮頸后，并將兩側宮骶韌帶向中線緊收縫合。對有排便困難、影響生活的直腸膨出者應行陰道后壁修補術，術中應注意緊縮過大膨出的直腸，對合兩側肛提肌（恥骨尾骨肌）邊緣，縫合會陰重建會陰體。