陰道前壁脫垂的病因和診斷

病因與診斷

膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁。恥骨膀胱宮頸韌帶起自恥骨聯合后方，經膀胱底部止于子宮頸前部，從底部給予膀胱有力的支持；肛提肌的內側為恥骨尾骨肌，起自恥骨降支內側，經陰道及直腸兩側向后止于尾骨，對膀胱及尿道給予有力的支持并維持陰道的正常位置；在尿道內口水平，膀胱筋膜與陰道筋膜相互融合并在尿道后面向下延伸至尿道外口，將尿道附著于陰道前壁稱為尿道后韌帶，維持著尿道與膀胱頸的位置。在經陰道分娩的過程中，陰道及盆底的擴張必然使上述肌組織、筋膜及韌帶伸展，過度伸展勢必造成損傷且在產后不易完全恢復，可使支持膀胱及尿道的力量減低或喪失；同時由于胎頭對膀胱和尿道的過度擠壓，也可使膀胱頸和尿道自恥骨后附著的部位分離、脫位，形成陰道前壁脫垂。

當尿道后韌帶及恥骨膀胱宮頸韌帶前部損傷，則可以使尿道及陰道的下1 /3部分以尿道外口為固定點，向陰道外口脫出，形成尿道膨出。輕癥者可無任何癥狀；重癥者可感到有物堵于陰道口。檢查時可見在尿道外口后方的陰道壁凸起，重者可似半粒棗樣，觸之軟。診斷時應注意與陰道前壁囊腫相鑒別。尿道膨出很少單獨發生，多與膀胱膨出伴發。

當恥骨膀胱宮頸韌帶及肛提肌前部肌纖維撕裂，使膀胱底部失去支持，膀胱逐漸由擴大的膀胱宮頸間隙連同陰道前壁上段向陰道內脫出，形成膀胱膨出?；颊叨喔嘘幍烙形锒氯⒚摮鲇陉幍揽?，有墜脹感；當使用腹壓時或膀胱積尿時脫出物增大；平臥時上述癥狀減輕或消失。

膀胱膨出多合并有尿道膨出，可使尿道與膀胱頸部的夾角（膀胱后角）的角度改變，加之尿道括約肌的松弛，往往形成壓力性尿失禁，在咳嗽或用力時發生溢尿。當膨出的膀胱低于尿道內口水平以下時則可發生排尿困難或尿潴留。檢查時可見陰道前壁呈囊袋樣向陰道內凸起，觸之柔軟。診斷時須與陰道壁囊腫相鑒別，可以金屬導尿管置入膀胱，將端頭轉向后下方，在膨出的囊內觸到導尿管即可明確診斷。

膀胱頸抬舉試驗有助于壓力性尿失禁的診斷，并能預測手術治療的效果，即在膀胱充盈的情況下，囑患者用力咳嗽，有壓力性尿失禁者可見膨出物增大并有溢尿，再用中、食指掌面置于尿道兩側，向上推舉膀胱頸，再囑患者用力咳嗽，如無尿液溢出則估計手術治療效果好。

臨床上將陰道前壁脫垂分為3度：

ⅰ度：膨出的膀胱隨同陰道前壁向下突出，但仍位于陰道內；

ⅱ度：部分陰道前壁脫出至陰道口外；

ⅲ度：陰道前壁全部脫出至陰道口外。

治療

無癥狀的輕度患者無需治療，有癥狀的輕度患者可行肛提肌收縮鍛煉或尿失禁治療儀電物理治療，可改善癥狀。對合并有壓力性尿失禁的輕度前壁脫垂者可行經陰道無張力尿道中段懸吊術（ tvt）治療。重度陰道前壁脫垂者須行陰道前壁修補術，合并壓力性尿失禁者應注意行膀胱后角成形術。