葡萄胎如何診斷和治療？

1、什么是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）？

GTD是源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。葡萄胎屬良性病變，其余的則屬惡性病變，又稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTT）。

2、什么是葡萄胎？

葡萄胎是因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名，也稱水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，大多數(shù)為完全性葡萄胎。

3、葡萄胎的發(fā)病因素有哪些？

葡萄胎的確切病因尚不清楚。

（1）完全性葡萄胎：營養(yǎng)狀況和社會因素是可能的高危因素。飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的血清中的葉酸活力很低。年齡是另一高危因素，大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。相反小于20歲婦女的葡萄胎發(fā)生率也顯著升高，其原因可能與該兩個年齡階段容易發(fā)生異常受精有關(guān)。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，有過1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的發(fā)生率分別為1%和15%-20%。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父系，其線粒體DNA仍為母系來源。

（2）部分性葡萄胎：發(fā)生率遠(yuǎn)低于完全性葡萄胎。年齡和部分性葡萄胎發(fā)病間的關(guān)系并不明顯。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，如胎兒同時存在，一般也為三倍體；多數(shù)情況下一套多余的染色體來自父方，多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。

4、葡萄胎有哪些臨床表現(xiàn)？

（1）完全性葡萄胎

1、停經(jīng)和陰道流血：這是葡萄胎最早和最常見的癥狀，發(fā)生率一般都在98%以上。少數(shù)無陰道流血史的主要是在人工流產(chǎn)中意外發(fā)現(xiàn)的極早期病例。停經(jīng)時間一般在8-12周，以后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多，因而患者常伴有不同程度的貧血。若葡萄胎組織從蛻膜剝離，母體大血管破裂，可造成大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。多數(shù)自然排出均發(fā)生在妊娠4個月之后。

2、子宮異常增大：約半數(shù)以上患者，檢查時發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份，較正常子宮寬且軟，并伴血清β-HCG水平異常升高。為葡萄胎迅速增長及宮腔內(nèi)積血所致。約1/3患者的子宮和停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者的子宮小于停經(jīng)月份。

3、腹痛：并不常見。如葡萄胎增長迅速，子宮快速擴(kuò)張，可表現(xiàn)為下腹不適、發(fā)脹或隱痛。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急性腹痛。

4、妊娠嘔吐：多發(fā)生于血清HCG水平異常升高者。出現(xiàn)時間早，較嚴(yán)重，持續(xù)時間長。

5、妊娠高血壓癥狀 約10%患者在妊娠20周之前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，而且癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)展為子癇前期，甚至抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭者。

6、卵巢黃素化囊腫：由于大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化反應(yīng)而形成囊腫?？砂l(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，大小不等，小的僅在顯微鏡下可見，大的則有兒頭大或更大，外觀光滑，多房性，囊壁薄。在葡萄胎排出后可逐步萎縮（有時暫增大），一般需經(jīng)2-3個月逐步恢復(fù)正常，但也有存在長達(dá)半年或更長時間者。囊液常呈淡黃色，儲有大量HCG ，使葡萄胎排出后HCG常不立即轉(zhuǎn)陰。

7、甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀 約3%-10%患者出現(xiàn)皮膚潮濕、心動過速等輕度甲狀腺亢進(jìn)癥狀，但很少出現(xiàn)突眼和震顫等癥狀。這類病人HCG水平異常升高，T3、T4水平升高。

（2）部分性葡萄胎：可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕。子宮體積和停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份，一般無腹痛，妊娠嘔吐也較輕，常無妊娠高血壓征象，一般不伴卵巢黃素化囊腫。有時與不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)相似，易誤診。有時和完全性葡萄胎難以鑒別，通過刮宮后組織學(xué)檢查方可確診。

5、如何診斷葡萄胎？

典型葡萄胎的診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)律陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟，子宮孕5月大小時尚不能觸及胎體，聽不到胎心，無胎動等考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應(yīng)及孕早期伴有妊娠高血壓綜合征則更有助于診斷。如陰道有水泡狀物排出則可確診。在早期或癥狀不典型時，常選擇以下輔助檢查明確診斷。

（1）βHCG測定：葡萄胎時滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生產(chǎn)生大量HCG，HCG滴度通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值，而且在妊娠12周后，隨著子宮增大繼續(xù)持續(xù)上升，利用這種差別可作為輔助診斷。

（2）B超檢查：為葡萄胎重要的輔助診斷方法。正常妊娠5周時可看到妊娠囊，7周時可見心管搏動。完全性葡萄胎的典型超聲影象學(xué)表現(xiàn)為子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊和胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)、密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”。常可測到一側(cè)或兩側(cè)卵巢囊腫。若做彩色多普勒超聲檢查，可見子宮動脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。部分性葡萄胎時宮腔內(nèi)可見由水泡狀胎塊所引起的超聲圖像改變及胎兒或羊膜腔，胎兒常合并畸形。

（3）超聲多普勒探測胎心：正常妊娠最早7周時可聽到胎心音，葡萄胎時僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音。

6、葡萄胎預(yù)后如何？

（1）完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險。葡萄胎排空后，子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為15%和4%，其中，具有高危因素病例危險性增高約10倍。它們是：

（1）血清β-HCG>100000U/L;

（2）子宮明顯大于相應(yīng)孕周；

（3）卵巢黃素化卵巢囊腫直徑> 150px;

（4）年齡：40歲以上婦女約1/3發(fā)生葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；

（5）水泡大?。号R床印象小水泡的惡變率較大水泡者高。

（2）葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測預(yù)后極為重要。正常情況下，葡萄胎排空后血清β-HCG穩(wěn)定下降，平均在清宮后8周降至正常水平 ，最長不超過14周。葡萄胎完全排空后3月，HCG持續(xù)陽性，未恢復(fù)正常水平，稱為持續(xù)性葡萄胎（persistent mole）。其中少數(shù)患者經(jīng)過一定時期可自行轉(zhuǎn)為正常，但多數(shù)在不久后即可見HCG濃度上升，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移，則可確定已發(fā)生病變。

（3）部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的幾率約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。

7、葡萄胎如何治療？

（1）清除宮腔內(nèi)容物：葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時予以清除。目前均采用吸宮方法，其優(yōu)點為手術(shù)時間短，出血量少，也較少見手術(shù)穿孔等危險，比較安全。由于葡萄胎子宮大而軟，手術(shù)時出血較多，也易穿孔，所以應(yīng)在輸液、備血準(zhǔn)備下吸宮。應(yīng)充分?jǐn)U張宮頸管，盡量選用大號吸管進(jìn)行吸引，以免吸出物經(jīng)常堵塞管腔而影響操作。待子宮縮小后輕柔刮宮，每次刮出物必須送組織學(xué)檢查，取材應(yīng)選擇宮腔內(nèi)及近種植部位組織分別送檢。手術(shù)時使用縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮可減少出血和子宮穿孔，但需在宮口擴(kuò)大后給藥，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入宮壁血竇，促使發(fā)生肺栓塞和轉(zhuǎn)移。子宮大于妊娠12周者，一次手術(shù)難以將葡萄胎組織徹底清除，可于一周后再次刮宮一次。手術(shù)過程中，極少數(shù)患者可因大量滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮血竇，隨血流進(jìn)入肺動脈，造成肺栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫甚至右心衰竭。重者可致患者死亡。

（2）卵巢黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后，黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。若發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)則需行手術(shù)探查，腹腔鏡下將各房囊液穿刺吸出，囊腫多能縮小自然復(fù)位，不需手術(shù)切除。如扭轉(zhuǎn)時間較長發(fā)生壞死，則需做患側(cè)附件切除術(shù)。

（3）子宮切除術(shù)：單純切除子宮只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生，所以不做常規(guī)處理。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，兩側(cè)卵巢應(yīng)保留。若子宮超過孕14周大小，應(yīng)考慮先吸出葡萄胎組織再切除子宮。手術(shù)后應(yīng)需定期隨訪。

（4）預(yù)防性化療：在清除宮腔內(nèi)容物同時是否給予預(yù)防性化療一直存在爭議。目前一般認(rèn)為對于具有惡變傾向和隨訪困難的葡萄胎患者可考慮采取預(yù)防性化療，一般選用單藥化療一療程，如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或更生霉素，化療盡可能在清宮前三天開始。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療。

8、葡萄胎治療后如何隨訪？

定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時處理。葡萄胎清除后每周一次β-HCG測定，直至降至正常水平。隨后3個月仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每月一次持續(xù)半年。第二年起每半年一次。共隨訪2年。每次隨訪除必須監(jiān)測HCG外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，盆腔B超及X線胸片也應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。病人出現(xiàn)陰道流血或咯血時，應(yīng)隨時復(fù)查。疑有惡性變化時，應(yīng)及時行肺CT檢查。有條件的情況下，最好在患者診斷葡萄胎時，即行肺CT檢查，便于日后隨診對比。

9、葡萄胎治療后如何避孕？

葡萄胎隨訪期間必須嚴(yán)格避孕1-2年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難，并使機(jī)體獲得康復(fù)。避孕方法首選避孕套；不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，因可混淆子宮出血原因；含有雌激素的避孕藥可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長，以不用為妥。