急性肺栓塞的治療方法有哪些

急性肺栓塞的治療方法有哪些？急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時(shí)防止進(jìn)展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同時(shí)糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時(shí)選擇介入治療或外科治療。

（一）急救治療

1。一般治療

肺栓塞發(fā)病后的1～3天內(nèi)最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖和動(dòng)脈血?dú)獾取?/p>

2。對(duì)癥治療

（1）鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，為止痛必要時(shí)可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。

（2）治療急性右心功能不全：洋地黃療效較差，且易中毒，必要時(shí)可慎用快速洋地黃制劑（如西地蘭），現(xiàn)一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250m1緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量。

（3）抗休克治療：首先補(bǔ)充液體，但注意避免發(fā)生肺水腫；如補(bǔ)液不奏效時(shí)，可靜脈滴注多巴胺，阿拉明等。維持體循環(huán)收縮壓在90mmHg以上。

（4）改善呼吸：如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。

（二）抗凝治療

其目的在于：（1）預(yù)防肺動(dòng)脈血栓的周?chē)霈F(xiàn)血栓延伸。（2）抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌。（3）阻止靜脈血栓的進(jìn)展。

抗凝治療的初期使用肝素，以后用華法令（Warhdn）維持。肝素的作用迅速，具有上述的三點(diǎn)作用，而華法令的起效時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，缺少對(duì)神經(jīng)體液因素分泌的抑制作用。肝素在肺栓塞的治療中有重要作用，肝素組的生存率為92%，而非肝素組的生存率為42%，兩組對(duì)比差異顯著，肺動(dòng)脈再栓塞率也由是否使用肝素而異，肝素組為16%，而非肝素組為55%。結(jié)果表明了肝素的應(yīng)用價(jià)值，但肝素使用在一些疾病時(shí)受到了限制。

絕對(duì)禁忌證：腦出血、消化系統(tǒng)出血的急性期、惡性腫瘤、動(dòng)靜脈畸形。

相對(duì)禁忌證：既往有出血性疾患，未治療的重癥高血壓，產(chǎn)后，2周以?xún)?nèi)的大手術(shù)、活組織檢查。肝素在肝臟代謝、尿中排泄，合并重癥肝腎疾病時(shí)應(yīng)減少用量。

可疑急性肺栓塞階段，首先靜脈注射肝素5000單位，診斷確定后，每小時(shí)肝素持續(xù)靜點(diǎn)500～1000單位，將APTT比對(duì)照值延長(zhǎng)1.5～2.0倍。為預(yù)防新的血栓形成和血栓延伸，肝素使用時(shí)間為7～10天。肝素的最大副作用是出血，間歇靜脈注射出血發(fā)生率達(dá)10%～12%，持續(xù)靜脈滴注出血發(fā)生率為1%～5%，出血出現(xiàn)的幾率與長(zhǎng)期飲酒、女性及與抗血小板藥物合用使血小板減少等有關(guān)，累積效果常在用藥后第3天出現(xiàn)。

低分子量肝素與普通肝素比較，半衰期長(zhǎng)，出血傾向低，在臨床被廣泛應(yīng)用。低分子量肝素的副作用除血小板減少比普通肝素少以外，其它與普通肝素基本相同，用藥劑量一般在4000～8000單位/12h皮下注

射。

肝素治療后加用華法令的目的在于預(yù)防復(fù)發(fā)肺栓塞，預(yù)防靜脈血栓的延伸。華法令組靜脈血栓的再發(fā)率為2%，非使用組再發(fā)率達(dá)17%；1年后，華法令組再發(fā)率為4%，而非華法令組為32%，呈明顯差異。華法令的起效時(shí)間為2～3天，因此肝素停藥前的3～4天開(kāi)始給藥，華法令的使用劑量使PT值比對(duì)照值延長(zhǎng)1.5～2.5倍，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0～2.5之間。華法令的副作用也是出血，出血率可達(dá)2.4%～10%，出血危險(xiǎn)性增加的因素有：60歲以上、舒張期高血壓、消化道潰瘍、肝腎疾病、影響華法令代謝和增加療效的藥物合用等。華法令通過(guò)胎盤(pán)影響妊娠初期胎兒的發(fā)育，因此妊娠期間最好使用肝素代替華法令。

（三）溶栓治療

急性肺栓塞的治療其最終目標(biāo)是去除血栓，近年來(lái)采用的溶栓治療方法安全且有效。1967年～1973年美國(guó)的16家醫(yī)院開(kāi)展溶栓治療研究，用肺動(dòng)脈造影、血流動(dòng)力學(xué)和肺灌注顯像對(duì)尿激酶、鏈激酶的溶栓作用做了評(píng)估。肺動(dòng)脈造影結(jié)果的血流缺損率得到改善，尿激酶組為53%，而單獨(dú)使用肝素組只有9%，顯示了確切的溶栓效果。溶栓治療能改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細(xì)血管的彌散能力，增加肺毛細(xì)血管的容積，由此確立了急性肺栓塞的治療方法。

美國(guó)藥品和食品管理局（FDA）批準(zhǔn)的溶栓藥物和方案：

（1）鏈激酶：負(fù)荷量25萬(wàn)單位，30min靜脈注射，然后10萬(wàn)單位/h，連續(xù)24h靜脈給藥，1977年批準(zhǔn)。

（2）尿激酶：負(fù)荷量4400單位/kg，10min靜脈注射，然后4400單位/kg/h，連續(xù)12～24h靜脈給藥，1978年批準(zhǔn)。

（3）t-PA：100mg，2h內(nèi)連續(xù)靜脈注射，1990年批準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)常用溶栓方案：

（1）UK：2萬(wàn)IU/kg，2小時(shí)靜脈滴注；

（2）rt-PA：50～100mg，2小時(shí)靜脈滴注；

（3）SK：負(fù)荷量500000IU，后以10000IU/h，持續(xù)靜脈滴注。

研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時(shí)輸注比UK和SK12～24小時(shí)輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。

UPET（urokinasePulmonaryembolismtrial）的用法是首先將UK4400單位/kg，10min內(nèi)靜脈注射，然后每小時(shí)同等劑量連續(xù)12h靜脈滴注。1997年我國(guó)阜外心血管病醫(yī)院主持的全國(guó)急性肺栓塞臨床觀察研究，建議使用100萬(wàn)～150萬(wàn)單位（2萬(wàn)單位/kg），2h靜脈滴注，然后低分子量肝素抗凝持續(xù)一周。

溶栓治療的適應(yīng)證：

（1）廣泛型急性肺栓塞。

（2）非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗凝療法無(wú)效。

（3）深靜脈血栓形成。