乳糜尿的治療方法是什么？

從腸道吸收的乳糜液脂肪皂化后的液體不能按正常淋巴道引流至血液，而逆流至泌尿系統(tǒng)淋巴管中，使淋巴管內(nèi)壓增高、曲張、破裂。乳糜液溢人尿中，使尿色呈乳白色，臨床稱乳糜尿。因含乳糜液量的不同，尿色可乳白色厚酪樣或色澤稍混濁；如乳糜液中含血量較多呈粉紅色，臨床上稱乳糜血尿；若合并感染稱乳糜膿尿。乳糜尿在體外靜止后分三層，上層脂肪；中層乳白色，有小顆粒凝塊懸浮在其中；下層為紅色或粉紅色，內(nèi)含紅細(xì)胞或膿細(xì)胞。乳糜尿加乙醚充分混勻，尿液轉(zhuǎn)為澄清為真乳糜尿，否則稱假乳糜尿，見于尿中含過多無極鹽類，或者合脂肪滴或大量膿球。

一、西醫(yī)

1、治療

1、保守療法 因乳糜尿發(fā)作有較高的自然緩解率，部分患者無須特殊處理也能自行停止。發(fā)作期間應(yīng)臥床休息，忌食脂肪油類食物和劇烈活動，多飲水；還可服用中短碳鏈脂肪酸甘油三酸酯合成品如中鏈油（MCT）代替普通食用油脂，MCT成人用量為：4～5g，3次/d，1個月為1療程，可連服2～3療程。

2、針對病原的治療 對外周血或尿中查到微絲蚴者，首先應(yīng)施行殺蟲療法，特效藥物為枸櫞酸乙胺嗪（海群生），一般采用中程療法；血陽性者可連服3個療程，大部分病人轉(zhuǎn)為陰性。

3、腎盂灌注療法 應(yīng)用0.1%～0.5%硝酸銀或12.5%碘化鈉液10ml緩慢灌注腎盂，用刺激性藥液促使乳糜瘺口閉合，每2～3天至1周灌注1次，方法較簡便，但在一定時間后易于復(fù)發(fā)；另在局麻下灌注時如壓力太大，患者可能出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰部劇痛、甚至休克。腎盂灌注療法存在危險性，魯功成等曾在兔腎盂灌注實驗中發(fā)現(xiàn)灌注液（過氧化氫、亞甲藍(lán)）過多、灌注較快而進(jìn)入靜脈，甚至右心。

4、體外沖擊波治療 有人在利用體外沖擊波治療腎結(jié)石患者時，偶然發(fā)現(xiàn)該患者近20年的乳糜尿竟痊愈了。受此啟發(fā)，他們對113例乳糜尿患者進(jìn)行體外沖擊波治療，隨訪5年至9年5個月，107例治愈（94.7%）。其機制未明，有待于進(jìn)一步研究。

5、手術(shù)治療 早期采用腎切除術(shù)、腎被膜剝脫術(shù)、胸導(dǎo)管-半奇靜脈吻合術(shù)等，因手術(shù)設(shè)計缺乏理論依據(jù)或不合理，且破壞大，療效差，目前均已廢棄。同時須注意，評價某種術(shù)式的效果，應(yīng)考慮到乳糜尿間歇發(fā)作和較高自然緩解率的特點，如無長期隨訪，很難判斷某術(shù)式確切療效。

（1）腎蒂淋巴管結(jié)扎（或剝脫）術(shù)：1952年Katamine首次報道腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，此后國內(nèi)外大宗病例的治療實踐證明，該術(shù)式手術(shù)近期、遠(yuǎn)期療效均較佳。其手術(shù)設(shè)計原理是依據(jù)乳糜尿系淋巴液經(jīng)破裂的腎盞穹隆部淋巴管進(jìn)入腎盂這一機制，阻斷了淋巴液的腎內(nèi)逆流，但它不會引起腹膜后淋巴系統(tǒng)內(nèi)壓上升而導(dǎo)致對側(cè)腎發(fā)生淋巴腎內(nèi)逆流，或使對側(cè)腎淋巴逆流加重。但該術(shù)式存在理論上問題是：阻斷腎周淋巴通路后，淋巴管可以通過側(cè)支循環(huán)的建立再通，影響遠(yuǎn)期療效。手術(shù)方法：游離腎蒂淋巴管、脂肪、結(jié)締組織，切除2～3cm，兩斷端分別結(jié)扎。手術(shù)難度和損傷均較大，術(shù)中可能損傷腎蒂血管或引起腎動脈痙攣，導(dǎo)致腎缺血、出血，甚至急性腎功能衰竭。若能正確施行，則療效較佳。一組231例腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，其中30例同時做了腰干淋巴管-精索內(nèi)（卵巢）靜脈吻合術(shù)，近期痊愈98.5%，遠(yuǎn)期痊愈94.25%，分流與否，其近期、遠(yuǎn)期效果相同。在術(shù)后淋巴造影證明，手術(shù)已阻斷了淋巴液向腎內(nèi)逆流的通路，同時由于減輕了乳糜液的橫向流注，其近側(cè)端淋巴管曲張與胸導(dǎo)管的引流都有所改善。由于乳糜尿雙側(cè)較多見，因此術(shù)后復(fù)發(fā)可能是有多種原因，如淋巴造影證實為術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，系因淋巴管結(jié)扎不徹底或淋巴管側(cè)支循環(huán)建立，阻塞處再通；如為對側(cè)復(fù)發(fā)，可能是乳糜尿為雙側(cè)發(fā)病或術(shù)前定位有誤。

（2）淤積淋巴液分流術(shù)：自1962年Cockett施行腹膜后曲張的淋巴管與精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈吻合術(shù)以后，國內(nèi)專家對淋巴與靜脈吻合方面，作了大量的臨床科研與實踐。其手術(shù)設(shè)計原理是：乳糜尿系腹膜后淋巴管無張力性擴張、淋巴循環(huán)動力學(xué)改變的結(jié)果，將淤滯淋巴液自廣泛無張力性擴張且內(nèi)壓升高的淋巴管，直接注入壓力較低的靜脈中。決定手術(shù)的關(guān)鍵是淋巴管與欲吻合的靜脈間的壓力差。該方法近期療效好，但遠(yuǎn)期療效一般，主要原因是：淋巴液流量小、流速慢、黏稠度高，淋巴管相對細(xì)小，吻合口引流不暢或阻塞。

①腰干淋巴管-精索內(nèi)（卵巢）靜脈吻合術(shù)：吻合方式有端端（腰干淋巴管下端對靜脈近心端）或端側(cè)（淋巴管側(cè)壁對靜脈近心斷端）或套接吻合術(shù)（淋巴管團(tuán)簇側(cè)壁剪一洞口，與靜脈截斷面套接吻合）。一組30例手術(shù)長期隨訪病例中，單純行吻合術(shù)16例，痊愈15例。但此種手術(shù)切口與暴露都較困難，損傷也較重。

②精索淋巴管-精索靜脈吻合術(shù)：該術(shù)式經(jīng)腹股溝切口，將精索淋巴管與精索靜脈端端吻合，至少吻合2～3支。一組56例男性患者，30例行單側(cè)、26例行雙側(cè)吻合，54例得到6個月至4年3個月隨訪，乳糜尿消失50例（92.6%）。一般選擇病程長、病情重的男性患者，因這種病例精索淋巴管擴張明顯，手術(shù)效果較好。

③盆腔內(nèi)擴張淋巴管-腹壁下靜脈吻合術(shù)：該術(shù)式采用下腹正中切口，將髂血管附近擴張的淋巴管1～2根與腹壁下靜脈端端吻合。在淋巴造影中，約有10%的乳糜尿患者有盆腔淋巴管擴張，采用該術(shù)式有其理論依據(jù)；但此類病例較少，其療效有待進(jìn)一步觀察。

以上3種淋巴液分流術(shù)都需要在顯微鏡下操作，術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟程度、術(shù)中欲吻合淋巴管和靜脈的正確選擇，關(guān)系到手術(shù)的成敗和治療效果。

④腹股溝淺淋巴結(jié)-大隱靜脈吻合術(shù)：該術(shù)式于1980年由魯功成等設(shè)計并應(yīng)用于臨床。其設(shè)計原理是：淋巴系和心血管系都由中胚層間葉分化而來；大部分淋巴管中的淋巴液在回到靜脈前，至少要經(jīng)過一個淋巴結(jié)；結(jié)內(nèi)的淋巴竇可視為淋巴管腔在結(jié)內(nèi)擴大而成的結(jié)構(gòu)，其切面可與靜脈吻合，同樣起到分流淋巴液的作用；腹股溝淺淋巴結(jié)沿大隱靜脈排列，便于手術(shù)操作。手術(shù)要點：采用腹股溝直切口，選擇靠近大隱靜脈及其屬支的質(zhì)韌淋巴結(jié)，僅分離淋巴結(jié)靠近靜脈一極并剪去，在無張力情況下將淋巴竇與鄰近大隱靜脈或其分支做端側(cè)吻合，不結(jié)扎、切斷靜脈；兩側(cè)共吻合3～4個淋巴結(jié)。作者5年內(nèi)應(yīng)用此方法治療了32例乳糜尿患者，30例得到5個月至4年7個月的隨訪，術(shù)后1年尿乳糜試驗陰性82.61%，術(shù)后3年以上尿乳糜試驗陰性75%；對1例手術(shù)成功患者（術(shù)后半年）行淋巴造影、電視動態(tài)觀察：見造影劑經(jīng)吻合的淋巴結(jié)、呈串珠樣進(jìn)入大隱靜脈；而1例2年后復(fù)發(fā)者，造影提示吻合口阻塞。

二、中醫(yī)

中國古代許多醫(yī)書中就有乳糜尿的詳細(xì)記載，并稱其為“膏淋”。中醫(yī)按照其病因，進(jìn)行正本清源的辨證論治。可概括為下列數(shù)種：

1、屬“濕熱下注，則為濁癥，濕勝于熱則為白”者，應(yīng)清熱利濕，如“分清五淋丸”。

2、系“中氣不足，溲便為之變”者，可用“補中益氣湯”。

3、如為“腎虛”，應(yīng)補腎固本。

4、認(rèn)為“先有氣聚成瘕，日久血瘀成瘢”者，應(yīng)用“三甲莪術(shù)散”。

5、其他單方驗方有：鮮薺菜湯，每天250g煮水飲用；白穎苔草，每天30～60g煮水飲用；尚有石蓮子湯、苦參湯、芹菜根、玉米須等，皆可以單味藥煮水，多次分服，方便有效。中醫(yī)中藥療法主要應(yīng)用在病史較短、病情較輕患者，或配合其他治療方法。