韋格納肉芽腫的癥狀表現

韋格納肉芽腫該病起病緩慢，全身癥狀有周身不適、疲乏無力、厭食、消瘦和發熱。發熱常與上呼吸道感染有關，尤其與鼻旁竇繼發性感染有關，也可發生在無明顯活動性感染的患者，而以本病的一個原發癥狀出現。約2/3以上的患者以鼻、咽、口腔癥狀和發熱為首發癥狀，以關節痛、眶內腫物、皮膚、肺、耳受累癥狀發病較少，偶爾以腎炎為早期表現而無其他系統受累癥狀，個別患者以原因不明高熱為首發癥狀。該病可分為周身型和局限型（不完全型），后者又分為3個亞型。

1、周身型

（1）呼吸系統：上呼吸道癥狀：大部分患者以上呼吸道病變為首發癥狀。通常表現是持續地流鼻涕，而且不斷加重。流鼻涕可來源于鼻竇的分泌，并導致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結痂，鼻出血、唾液中帶血絲，鼻竇炎可以是緩和的，嚴重的GPA鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發中耳炎，導致聽力喪失。而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現聲音嘶啞，及呼吸喘鳴。

下呼吸道癥狀：肺部受累是本病基本特征之一，約50%的患者在起病時既有肺部表現，總計80%以上的患者將在整個病程中出現肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀，及肺內陰影。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現，則可發生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內陰影（圖4），可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因為支氣管內膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙

（2）皮膚：約半數患者出現皮膚損害，也是本病的早期表現之一，臨床表現不一，可為過敏性血管炎引起的紫癜，瘀斑，也可為丘疹，水皰，缺血性潰瘍和皮下結節，皮下結節為壞死性肉芽腫性血管炎的典型特征，有時皮膚損害表現為滲出性多形性紅斑，毛細血管擴張及出血點，上述病變多位于顏面，四肢，尤以關節伸側多見，病程長者可有色素沉著和瘢痕形成。

（3）泌尿系統有不同程度的腎臟損害，是本病周身型的常見表現，雖然有些患者可無明顯腎病癥狀，然而一旦出現腎臟損害，且未及時給予妥當治療，通常可很快發展為急進型腎功能衰竭，臨床及尿液檢查均無腎炎特征的患者，經腎穿刺活檢發現有局灶性腎炎的組織學改變，腎臟損害表現為血尿，蛋白尿，有些患者表現有腎病綜合征的特征，同時伴有大量紅細胞管型，透明管型及顆粒管型，繼這些改變之后，可出現少尿或無尿，同時伴有肌酐清除率急劇下降及其他腎功能不全的實驗室改變。

（4）神經系統：很少有GPA患者以神經系統病變為首發癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現神經系統病變。患者以外周神經病變最常見，多發性單神經炎是主要的病變類型，臨床表現為對稱性的末梢神經病變。肌電圖以及神經傳導檢查有助于外周神經病變的診斷。

（5）五官：約2/3的患者有眼部癥狀，其臨床特征為自輕度角膜炎到嚴重鞏膜炎不等，有些患者表現為肉芽腫性鞏膜，葡萄膜炎，從而可引起鞏膜軟化竅孔，也可發生繼發性眼瞼下垂，這是由于鼻旁竇炎癥擴散或原發性眶內肉芽腫性血管炎所造成的，還可出現視網膜動脈血栓形成，鼻淚管阻塞，角膜潰瘍及眼部劇痛，漿液性中耳炎也屬本病的常見表現，通常是繼發于歐氏管阻塞，但也可發生耳結構如鼓膜肉芽腫性破壞，部分患者耳聾可為本病的始發癥狀。

（6） GPA也可累及心臟而出現心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現腹痛、腹瀉以及出血；尸檢時可發現脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統系統（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。尚有肉芽腫侵及腦垂體引發尿崩癥的病例報道。

2、局限型

（1）Ⅰ型以上呼吸道與肺部病變為主，以咽部腫痛發病，后咽部可出現多個腫物，表現吞咽困難，疼痛，有不同程度的出血，兩肺可先后出現塊狀陰影或結節狀陰影，表現為咳嗽，多痰，咯血和胸痛，此型無腎臟病。

（2）Ⅱ型以鼻，咽，口腔或眼病變為主，常以上呼吸道癥狀，鼻竇炎或眼部病變為首發癥狀，眼部病變表現為眶內腫物，突眼和角膜潰瘍，臨床和病理均易誤診為“眶內炎性假瘤”，關于韋格納肉芽腫眼部病變與眶內炎性假瘤的鑒別見表1，眼部病變分為兩型：①鄰接型：多由上呼吸道病變蔓延至眶內形成肉芽腫所致，突眼較重，可有視旁水腫，眼底出血及靜脈擴張，②灶型：雙側角膜周緣較典型的潛掘性潰瘍，由壞死性血管炎所致的睫狀血管閉鎖而引起，常有角膜病變。

（3）Ⅲ型：此型以中樞神經系統，皮膚損害或網狀內皮系統增生為首發癥狀，表現為昏迷，尿失禁，皮疹，高熱，肝脾腫大，全身淋巴結腫大，心臟癥狀或單純性腎炎癥狀。