急性腹膜炎應(yīng)該如何治療？

急性腹膜炎治療原則是積極消除腹膜炎的病因，并徹底清除腹腔內(nèi)的膿液和滲出液。可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。補充液體、離子及熱量。

一、治療急性腹膜炎的基本原則：

控制與清除已存在的感染，不使其漫延和擴展，以及糾正因腹膜炎引起的病理生理方面的紊亂。

一般而言，凡急性腹膜炎的診斷已經(jīng)明確，而又已查明或已推測到原發(fā)病灶之所在，若患者情況許可、應(yīng)盡早施行手術(shù)、如縫合胃腸之穿孔，切除闌尾、膽囊等病灶、清理或引流腹腔膿性滲出物等。

對診斷為原發(fā)性腹膜炎的病例、或彌漫性腹膜炎病程已超過1～2天，炎癥已有局限趨勢者。或年老體衰、中毒癥狀嚴(yán)重者，則可先行內(nèi)科支持治療，并密切觀察病情的演變。

二、急性腹膜炎的治療：

治療原則是積極消除腹膜炎的病因，并徹底清除腹腔內(nèi)的膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。

（一）非手術(shù)治療

對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有心肺等臟器疾患而禁忌手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

1、體位：一般采取前傾30°～45°的半臥位，以利炎性滲出物流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，且可促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。若休克嚴(yán)重則自當(dāng)取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的休克體位。

2、禁食并作胃腸減壓：胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。

3、糾正體液、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)：由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸堿壓，因而易造成體內(nèi)電解質(zhì)失衡。應(yīng)給予充份的輸液，務(wù)使每日之尿量在1500ml左右，或每小時尿量30~50ml，若能根據(jù)中心靜脈壓測定之結(jié)果考慮輸液量最好。此外尚應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)測定之結(jié)果計算應(yīng)輸入之氯化鉀或鈉鹽的量，根據(jù)血二氧化碳結(jié)合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。

4、 抗生素：抗生素治療為急性腹膜炎最重要的內(nèi)科療法。一般繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用抗生素聯(lián)合用藥治療，一般來說第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。如能獲得病原菌、依藥敏試驗結(jié)果選用抗菌素效果更佳。需要強調(diào)的是，抗生素不能替代手術(shù)治療，有些病例單是通過手術(shù)就可以獲得治愈。

5、補充熱量和營養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要熱量達(dá)12550~16740kJ（3000~4000kcal）。在靜脈輸入脂肪乳劑及葡萄糖補充熱量同時應(yīng)補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等，以改善病人的全身情況及增強免疫力。對長期不能進食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。

6、鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：劇烈疼痛或煩躁不安者，如診斷已經(jīng)明確，可酌用哌替啶類止痛藥物。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

（二）手術(shù)治療

1、手術(shù)適應(yīng)證

（1）大多數(shù)患者均需急診手術(shù)治療。

（2）對原發(fā)病灶診斷不明，或不排除腹腔內(nèi)臟器壞死和穿孔、感染情況嚴(yán)重者，也應(yīng)開腹探查。以免延誤治療。

（3）感染性休克患者，經(jīng)積極準(zhǔn)備后，不一定要求情況完全平穩(wěn)，即應(yīng)急診手術(shù)。

（4）有些診斷明確的患者，癥狀較輕或無合并癥時，也可暫不手術(shù)。

2、手術(shù)方法

（1）病灶處理：清除感染的原因是手術(shù)治療的主要目的，但應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度選用不同的手術(shù)方式。切口應(yīng)做在原發(fā)病灶附近，以直切口便于上下延長、適應(yīng)探查或臨時改變手術(shù)方式為宜。探查應(yīng)仔細(xì)、輕柔。對原發(fā)病灶應(yīng)根據(jù)需要與可能作出正確判斷后再進行處理。壞疽的闌尾和膽囊應(yīng)予切除，但如果局部有嚴(yán)重炎癥粘連，解剖層次不清，或病情危重而不能耐受徹底手術(shù)時，則宜簡化操作，如另做腹腔引流或膽囊造口術(shù)等，侍全身情況及局部情況好轉(zhuǎn)后，再行切除。壞死腸段能切除的必須立即切除，病情或條件不允許時，可做壞死腸段外置術(shù)。胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許、腹腔污染不嚴(yán)重時，應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)，否則以行縫合修補穿孔為宜。

（2）腹腔沖洗：在盡最大可能處理完原發(fā)病后，腹腔內(nèi)壞死組織和污染液體應(yīng)去除，不必過分清除腹膜表面滲出的纖維素，這對于那些手術(shù)耐力差的老年病人并不能提高生存率。

（3）如腹腔內(nèi)含有大量污染液體，特別是含有腸內(nèi)容，可用1/3000洗必泰沖洗腹腔，然后再用大量生理鹽水沖洗腹腔，也有用抗生素沖洗腹腔，最大可能地去除污染物。

（4）小腸減壓：如果小腸腔內(nèi)積存大量液體可將腸液排到結(jié)腸內(nèi)并通過肛門排出體外，有利于減少腸內(nèi)毒素的吸收，最好不做腸管切開減壓。

（5）引流：對于泛發(fā)性腹膜炎，原則上應(yīng)在盆腔、右肝下或手術(shù)創(chuàng)面、吻合口附近放置硅膠管引流。這樣可引出腹腔內(nèi)或創(chuàng)面殘存的液體，并可防止吻合口受滲出液的浸泡。

3、術(shù)后處理

術(shù)后病人應(yīng)繼續(xù)禁食水、胃腸減壓直至排氣。補充液體、離子及熱量。可給予鎮(zhèn)痛劑并針對感染的致病菌選用相應(yīng)的抗生素。