食管撕裂的治療方式有哪些

食管撕傷和破裂可發生于食管鏡檢查或其他器械插入食管時，這種破裂危險性極大。通常，破裂由嘔吐引起，極少數由舉重或解大便用勁引起。 食管撕傷和破裂的治療：大多數出血能自行停止，但有時需外科手術結扎出血動脈。也可在作動脈造影術檢查時，注射血管加壓素（一種能收縮血管動脈的藥物）來控制出血。如果食管破裂導致食管外的胸腔組織炎癥，并使液體進入胸腔，稱為胸腔積液，則需要立即進行外科手術，修補破裂食管和引流食管周圍液體。

Mallory-Weiss綜合征的內科治療手段主要有用含有去甲腎上腺上腺上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃、輸血、靜脈滴注止血劑與組胺H2-受體阻滯藥（如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine）、靜脈輸液及胃腸減壓等措施。

（1）去甲腎上腺上腺上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃

去甲腎上腺上腺上腺素對平滑肌，特別是對血管平滑肌有較強的收縮作用。通常在250ml冰鹽水內加去甲腎上腺上腺上腺素8mg經胃管注入到胃內，保留20～30min吸出，重復灌洗，有較好的止血作用。

個別病例用神經垂體血管升壓素（vasopressin）治療有效，上消化道的出血能得到控制。

（2）輸血

補充血容量是治療Mallory-Weiss綜合癥的重要措施，可以預防失血性休克。據Freeark等的經驗，輸血量自2000ml～9500ml不等，平均輸血量為5770ml。需要外科治療的病例，術前要做好大量輸血的準備。

（3）腹腔動脈栓塞術

有作者報道用選擇性的腹腔動脈栓塞術（栓塞胃左動脈及其分支）治療Mallory-Weiss綜合征，認為止血效果滿意。但食管賁門黏膜撕裂嚴重、病變多發的病例，這種療法難以奏效。

（4）內鏡下止血

有作者報道在內鏡下用去甲腎上腺上腺上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病變的局部，或通過內鏡對撕裂處的活動出血點進行電凝止血，部分病例可以達到治愈的目的。

（5）三腔管進行壓迫止血

近年來，多數作者不主張對Mallory-Weiss綜合征病人用三腔管進行壓迫止血，因為三腔管內的壓力不足以壓迫、制止上消化道動脈出血。手術探查或尸檢證實三腔管內的套囊不但未能起到壓迫止血的目的，反而使食管賁門黏膜的撕裂傷加重，出血量增加。

手術治療

（1）手術指征

①上消化道出血經正規內科治療而不能停止者或者轉化為大出血者；②上消化道大出血經內科保守治療后出血停止但又復發，而且出血量大，繼續內科治療估計難以控制者；③病人大量嘔血、病情危重者。

Mallory-Weiss綜合征在臨床上往往診斷為“不明原因的上消化道大出血”而進行手術探查的。實際上Mallory-Weiss綜合征只不過是引起上消化道出血的原因之一。

（2）術前準備

評估出血量；行胃鏡檢查，明確出血的具體部位；排除食管靜脈曲張破裂引起的出血。手術探查全麻下進行。

（3）手術步驟

①病人取仰臥位，行上腹部正中切口或旁正中切口，逐層剖腹。開腹后，首先對胃與十二指腸進行觸診，排除其他原因引起的上消化道出血。絕大多數Mallory-Weiss綜合征病人的胃與十二指腸在望診及觸診時屬于正常，很難發現出血的部位和病變。

②待望診和觸診結束后，暫不游離胃與食管下段，在胃大彎與胃小彎之間的中l/3胃前壁做一斜形切口切開胃，顯露胃腔，用吸引器吸除胃內的血液及血凝塊，再用一塊小紗布暫時堵住胃幽門，仔細觀察上消化道的出血來源（圖2）。

③若看到出血來自幽門以上而看不到出血性病變，須將胃前壁切口兩端各延長4cm，使切口上、下兩端距幽門與食管-胃結合部各約4cm。將胃壁切口向左、右兩側及向外翻開，便可清楚的顯示整個胃腔黏膜并進行檢查，但仍然看不到食管-胃結合部的黏膜。在這種情況下術者可用一把中彎血管鉗夾住胃腔內胃管的前端，并請麻醉師在病人的外鼻孔處固定住胃管，術者用適當的拉力向下、向前牽引，用血管鉗夾住的胃管的前端，便能將賁門黏膜連同食管下段的灰白色黏膜帶到手術野，并能顯露食管-胃結合部黏膜皺襞的深處或凹陷處，進而可以發現食管賁門黏膜的撕裂與出血（圖3）。若再用Deaver拉鉤或S形拉鉤伸入胃腔略加牽拉，更有助于手術野的顯露。

④將凡能肉眼可見的食管賁門黏膜撕裂處黏膜及黏膜下活動性小動脈（靜脈）出血點逐一結扎（縫扎）止血或電凝止血，之后將每一條黏膜撕裂口連同黏膜下層及肌層在胃腔內進行連續縫合（圖4）。縫線最好選用5-0可吸收縫線，先從黏膜裂口的下端向上縫合，縫合到黏膜裂口的上端后打結；還可從黏膜裂口上端返轉縫針再向下同法縫合1次，使兩次縫線相互交叉，縫合到裂口下端后打結。這種雙重交叉連續縫合法修補食管賁門黏膜撕裂的止血效果更為可靠。但要注意在縫合黏膜裂口時多帶一些裂口深部的肌層組織，以預防縫合后在黏膜下形成血腫或肌層撕裂處繼續出血。縫合結束后要反復仔細檢查縫合處有無出血，凡出血點都要止血。

⑤遇到食管賁門穿透性全層撕裂病例時，先用可吸收縫線從胃腔內連續全層內翻縫合法關閉裂口，再用小圓針細絲線間斷縫合裂口的漿膜層或漿肌層（外膜），其后再用帶蒂膈肌瓣或心包片縫合覆蓋裂口處，使裂口的修補更為安全可靠，預防術后撕裂口瘺。

⑥用間斷或連續內翻縫合法縫合關閉胃前壁切口。術前有食管裂孔疝或胃食管反流癥狀的病人，應同時施行抗反流手術，如胃底折疊術（fundoplcation）。有些作者提倡在縫合關閉胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安裝1根胃造瘺管用以術后胃腸減壓。其優點是手術結束后便可拔除鼻胃管，避免胃管繼續壓迫食管賁門黏膜撕裂處而引起繼發性出血。另一些作者則主張術后仍用鼻胃管進行胃腸減壓。這兩種意見均有可取之處。現在臨床上對Mallory-Weiss綜合征施行外科手術治療后，一般都用鼻胃管進行胃腸減壓。

⑦逐層縫合腹部切口，關腹。