胰腺損傷如何進行檢查診斷

胰腺屬腹膜后器官，位置深在，橫附于上腹中部腹膜后，由于其解剖上的特點使其受到很好的保護，只有當外界因素直接作用于胰腺，或鈍性暴力直接作用于上腹部才能損傷胰腺，胰腺損傷多伴有鄰近臟器的損傷，如十二指腸、膽道、胃、結腸、脾臟、腎臟及鄰近大血管。那么，胰腺損傷如何進行檢查診斷？

診斷：

由于胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后癥狀及體征不明顯，且胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，在開放性胰腺外傷中，肝、胃和大血管合并傷分別占53%、50%和42%，而在鈍性胰腺損傷中，肝、脾、十二指腸和大血管合并傷分別占26%、20%、13%和9%。因此胰腺損傷的早期診斷較困難，為此對胰腺損傷的診斷應注意以下幾點：①對腹部損傷的患者，不管是閉合性還是開放性損傷，都應考慮到胰腺損傷的可能，特別是上腹部損傷的患者更應想到這一點。②患者有上腹部損傷，出現腹部劇痛、惡心、嘔吐；查體有腹膜刺激癥狀、腸鳴音消失；化驗血清淀粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶持續升高；影像學檢查發現胰腺腫大、變形、密度不均、胰腺周圍積液征象，胰腺損傷的診斷可能性大。③臨床上胰腺損傷大多合并腹腔多發臟器損傷，可掩蓋胰腺損傷的表現；部分胰腺損傷的患者，由于胰液積聚在腹膜后或網膜囊內，且胰腺損傷早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使早期癥狀和體征不明顯，此時不應輕易排除胰腺損傷的診斷，而應進行動態觀察，注意患者癥狀及體征的變化，血清淀粉酶濃度的動態變化及影像學檢查結果的變化。④腹部損傷的患者，如果有剖腹探查的指征，應盡早行剖腹探查術，探查應全面細致，原則上應先探查肝、脾等實質性肝器，同時探查膈肌有無破損；接著是胃、十二指腸第一部、空回腸及其系膜、盆腔臟器；再后則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺，如有必要還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。探查胰腺時必須顯露胰頭、胰體尾部，進行細致的檢查。

實驗室檢查：

1。血液檢查紅細胞計數減少，血紅蛋白及血細胞比容下降，而白細胞計數明顯增加，早期白細胞計數增加是炎癥反應所致。

2。血清淀粉酶測定目前尚無特異的實驗室檢查能準確診斷胰腺損傷。胰腺閉合性損傷血清淀粉酶升高較穿透者多，但文獻報道血清淀粉酶測定對診斷胰腺損傷的價值仍有爭論。部分胰腺損傷的病人早期測定血清淀粉酶可不增高，目前大多認為血清淀粉酶超過300蘇氏單位，或在傷后連續動態測定血清淀粉酶，若出現逐漸升高趨勢，應作為診斷胰腺損傷的重要依據。

3。尿淀粉酶測定胰腺損傷后12～24h尿淀粉酶即逐漸上升，雖然晚于血清淀粉酶升高，但持續時間較長，因此尿血清淀粉酶測定有助于胰腺損傷的診斷。對疑有胰腺損傷的患者進行較長時間的觀察，若尿淀粉酶>500蘇氏單位有一定的診斷意義。

4。腹腔穿刺液淀粉酶測定在胰腺損傷早期或輕度損傷的患者，腹腔穿刺可為陰性。胰腺嚴重損傷的患者，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶升高，可高于血清淀粉酶值。有人認為超過100蘇氏單位可作為診斷標準。

5。腹腔灌洗液淀粉酶測定對疑有胰腺損傷的患者，腹部癥狀及體征不明顯，全身情況穩定，若腹腔穿刺為陰性，可行腹腔灌洗后測定灌洗液中淀粉酶的濃度，對胰腺損傷的診斷有一定價值。

其他輔助檢查：

1.X線平片可見上腹部大片軟組織致密影，左側腰大肌及腎影消失，腹脂線前凸或消失，為胰腺腫脹和周圍出血所致；若合并胃十二指腸破裂，可見脊肋角氣泡或膈下游離氣體。

2.B超檢查可判斷腹腔內實質性器官（肝、腎、胰腺等）的損傷和部位、程度、范圍以及創傷后腹腔內局限性感染、膿腫。能發現胰腺局限性或彌漫性增大，回聲增強或減弱，血腫及假性囊腫形成，并可定位行診斷性穿刺。斷裂傷可見裂傷處線狀或帶狀低回聲區，但該檢查易受腸道積氣的影響。

3.CT檢查CT對胰腺損傷的早期診斷有很高的價值，因其不受腸脹氣的影響。CT表現為胰腺彌漫性或局限性增大，胰腺邊緣不清或包裹不全的非均勻性液體積聚，CT值在20～50Hu，胰腺水腫或胰周積液，左腎前筋膜增厚。在增強CT片上可見斷裂處呈低密度的線狀或帶狀缺損。合并十二指腸損傷者還可見腸外氣體或造影劑。

4。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查有時對急性腹部損傷導致的胰腺損傷有一定的診斷價值，可發現造影劑外溢或胰管中斷，是診斷有無主胰管損傷的可靠辦法。但該檢查能出現4%～7%的并發癥，病死率為1%，而且上消化道改建手術、食管胃十二指腸嚴重狹窄及病情危重者不能耐受此項檢查。腹部閉合性損傷的患者度過急性期后行該檢查，能夠明確胰管的病理情況，對手術方案的確定有重要的價值。

5。磁共振胰膽管造影（MRCP）MRCP是一種最新的、無創的觀察胰膽系統解剖和病理形態的技術，它可以顯示胰膽管形態和組織結構的自然狀態，無注射造影劑壓力的影響，能夠與ERCP互補，是膽胰系統疾病的重要診斷手段之一。

6。診斷性腹腔鏡探查腹腔鏡探查的優點是可直接觀察損傷臟器并判斷有無活動性出血，不但可提供準確診斷，有利于選擇適宜的治療方案，同時避免了不必要的剖腹探查術，減少了手術所致的并發癥和病死率，可使54%～57%的患者避免手術探查；但它仍屬侵入性診治手段，對腹膜后臟器的診斷不及CT檢查，腸道的損傷有可能漏診，已有大量內出血及明顯腹膜炎時還會耽誤手術時機，因此合理選擇病例非常重要。有報道認為電視腹腔鏡探查術適用于高度懷疑而無法排除腹腔內臟器損傷或已經證實有腹腔內臟器損傷，但血流動力學相對穩定的腹部創傷者；不同程度意識障礙致臨床表現和體征模糊，需排除嚴重腹內臟器損傷；不能解釋的低血壓等。腹腔內大出血致血流動力學極不穩定、既往有腹部手術史、妊娠、有腹疝的腹部創傷屬禁忌證。在普外科診斷性電視腹腔鏡探查術并發癥的發生率為0%～3%，主要的并發癥有空腔臟器穿孔、皮下氣腫、大網膜氣腫、切口感染等。