脾大癥狀的臨床表現(xiàn)和初步診斷?

實驗室檢查對脾大的原因診斷有重要意義，包括血常規(guī)檢查、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞計數(shù)，仔細行血細胞分類檢查有利于發(fā)現(xiàn)病理性血細胞和其他異常細胞。血紅蛋白電泳、紅細胞脆性實驗、酸溶血（Ham），直接抗人球蛋白（Comb’s）。血液的寄生蟲、原蟲檢查、肝功能檢查、骨髓檢查或骨髓活檢。血清學抗原抗體檢查；淋巴結穿刺或活檢，脾穿刺或活檢，腹水常規(guī)檢查等。

以上實驗室檢查可根據(jù)病史查體、初步做出診斷后，有針對性選擇，對某些疾病往往可找到確定診斷的依據(jù)。

必要的器械檢查，對確定脾大的原因，有重要的輔助診斷價值。常用的檢查方法有：B型超聲檢查、超聲心動圖檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查、內(nèi)鏡檢查、下腔靜脈造影術。

對于脾大的診斷步驟，離不開以上幾個方面，但在思維過程中要有主次。首先確定是不是脾臟腫大，脾臟腫大的程度、質(zhì)度。第二步了解脾臟腫大的伴隨癥狀和體征。通常通過了解病史及體格檢查來完成；通過了解病史，體格檢查可以對脾臟腫大的原因做出初步診斷，然后再選擇性地做有關實驗室檢查和必要的器械檢查，最后對脾臟腫大的原因做出診斷。

一、診斷：

脾臟腫大主要依靠觸診檢查。用觸診法未能確診時可用叩診法檢查脾的濁音界有無擴大。（正常脾濁音界在左腋中線第9～11肋之間；寬4～7cm，前方不超過腋前線）。必要時可用超聲、X線、CT等檢查，以明確脾臟的大小和形態(tài)。觸診發(fā)現(xiàn)脾大時，要注意脾大的程度、質(zhì)度，同時注意有無其他伴隨體征。

1、脾臟腫大的程度 脾臟腫大的程度與疾病有關。

（1）輕度脾大：深吸氣時脾下緣在肋緣下2～3cm為輕度脾大。可見于某些病毒感染、細菌感染、立克次體感染、早期血吸蟲病、充血性心力衰竭、肝硬化門脈高壓癥、霍奇金病、幼年類風濕性關節(jié)火，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。

（2）中等度脾大：下緣超出肋緣下3cm至平臍為中等度腫大。可見于急性粒細胞性白血病、急性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性貧血、傳染性單核細胞增多癥、維生素D缺乏病、脾淀粉樣變性、惡性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。

（3）極度脾大：下緣超出臍水平以下為極度脾大或稱巨脾。可見于慢性粒細胞白血病、慢性瘧疾、晚期血吸蟲病、斑替病、骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、地中海貧血、戈謝病等。

2。脾臟的質(zhì)度 不同病因引起脾大其質(zhì)度可有不同程度的變化。一般急性感染引起的脾大質(zhì)度軟；慢性感染、白血病細胞、腫瘤細胞浸潤引起的脾大質(zhì)地硬，表面不平；肝硬化的脾臟質(zhì)度中等硬；淤血性脾大質(zhì)度因淤血程度和淤血時間的長短而不同，時間短，淤血輕，質(zhì)度軟，時間長或淤血重質(zhì)度硬，但一般有充實感。囊性腫大有囊性感表面不平。必須指出，脾臟腫大的程度及質(zhì)度不僅因病因不同而不同，還可因病程、治療情況及個體反應性不同而有差異，在判斷時要注意這些因素。

3、伴隨體征 各種不同病因引起脾大外尚有不同的伴隨體征。

（1）貧血、出血點或淤斑：見于血液病性脾大，如各種類型的白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。

（2）貧血、黃疸：見于溶血性貧血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性組織細胞病、敗血癥等。

（3）肝及淋巴結腫大：見于惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病、結締組織病、傳染性單核細胞增多癥，結節(jié)病及某些傳染性疾病等。

（4）肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：見于慢性病毒性肝炎、肝硬化。

（5）各種類型的皮疹：多見于各種傳染病，或感染性疾病。如傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

（6）水腫和腹水：見于慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化門脈高壓癥、下腔靜脈梗阻等。

（7）心臟擴大：見于各種心臟病引起的慢性心力衰竭、各種原因引起的大量心包積液。

病史：詳細了解病史，對脾臟腫大的診斷有重要意義。病史中注意起病的緩急，病程的長短、既往史、流行病史、家族史、患者的年齡、性別和脾大的伴隨癥狀等均可給診斷提供一定的線索。急性感染通常起病急、病程短，脾大程度輕。慢性感染、遺傳性疾病、代謝性疾病則起病緩、病程長、隨病程遷延腫大程度加劇。惡性腫瘤則有發(fā)展迅速傾向、且可明顯增大。既往史對疾病的診斷也有很大幫助，如：既往有病毒性肝炎史、長期飲酒史或有輸血及血制品史，現(xiàn)有脾臟腫大，提示可能為慢性肝炎或肝硬化門脈高壓癥；流行病及地方性疾病常有流行病史；某些疾病可有家族史，如：地中海性貧血、代謝性疾病等；某些疾病的發(fā)病與不同年齡和性別有關，如：組織細胞增生癥和脂質(zhì)沉積癥多發(fā)生在嬰幼兒；急性感染性疾病中的傳染病常發(fā)生于青少年；惡性組織細胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多見于青壯年，男性多見于女性；多發(fā)性骨髓瘤，多發(fā)生于老年男性；白血病、惡性淋巴瘤可發(fā)生在任何年齡；結締組織病多發(fā)生于青年女性等等。脾臟腫大的伴隨癥狀和體征，是尋找脾臟腫大原因的重要線索。如：脾大伴發(fā)熱、可見于各種急慢性感染性疾病；脾大伴貧血、發(fā)熱、出血傾向常常提示白血病性脾大；脾大伴貧血、黃染提示溶血性貧血；脾大黃染常提示慢性肝炎或肝硬化；脾大伴消化道癥狀或嘔血黑便可能為肝硬化門脈高壓癥；心臟病或心包積液引起的淤血性脾大往往有呼吸困難、心悸、氣短等癥狀。如此等等各種疾病引起的脾大的同時，均有各自疾病的特點，在病史中均應逐一詢問。

實驗室及其他輔助檢查。

1、感染性脾大 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、皮膚淤點、肝脾及淋巴結腫大，脾大一般為輕度，質(zhì)軟。這類疾病包括傷寒、敗血癥、病毒性肝炎、細菌性心內(nèi)膜炎、瘧疾等疾病，一般通過相應病原體檢測可作出診斷。

2、肝硬化 有肝炎或血吸蟲感染等病史，起病緩慢，臨床表現(xiàn)為消瘦、乏力、食欲不振、腹脹不適、出血傾向、腹水等，體檢見腹壁靜脈曲張，脾臟腫大，多為輕、中度腫大，血吸蟲病性肝纖維化者可表現(xiàn)為巨脾，晚期可發(fā)生脾功能亢進。通過病史、臨床表現(xiàn)、肝功能試驗、B超等檢查可作出診斷。

3、慢性溶血性貧血 溶血所致的脾臟腫大，一般為輕、中度腫大，癥狀有貧血、黃疸等，實驗室檢查可有網(wǎng)織紅細胞增高、骨髓幼紅系明顯增生活躍、血清間接或非結合膽紅素增高、尿膽原增高。

4、白血病 急性白血病病程發(fā)展快，表現(xiàn)為感染、貧血、出血等癥狀，脾臟多呈輕度腫大；慢性白血病起病緩慢，隨著病情發(fā)展，脾臟可高度腫大。外周血檢查可見未成熟早期白細胞，骨髓象可見大量原始細胞或幼稚白細胞，一般根據(jù)外周血象、骨髓穿刺檢查可區(qū)分各型白血病。

5、惡性淋巴瘤 惡性淋巴瘤表現(xiàn)為無痛性局部或全身淋巴結腫大，伴發(fā)熱、肝臟腫大。脾臟呈輕、中度腫大多見，淋巴結活組織病理檢查以及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)R-S細胞或淋巴瘤細胞。

6、惡性組織細胞病 臨床表現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱、衰竭、全血細胞減少、肝脾大等，甚至脾臟可顯著腫大，一般多次、多部位骨髓穿刺涂片或淋巴結活檢如能發(fā)現(xiàn)惡性組織細胞則可確立診斷。外周血中性粒細胞中堿性磷酸酶活性降低，可協(xié)助診斷。

二、其他：

由于引起脾臟腫大的病因甚多，所以遇脾臟腫大的患者時，應結合患者的癥狀及其體征，積極尋找原發(fā)病，治療上無疑應針對原發(fā)病治療。若患者臨床表現(xiàn)脾臟腫大，伴有一種或多種血細胞減少，而骨髓造血細胞呈增生表現(xiàn)，則可稱之為脾功能亢進（hypersplenism）。當脾功能顯著亢進，而治療其原發(fā)病療效又不明顯，且原發(fā)病允許時，可行脾切除術。但應從嚴掌握脾切除的適應證：脾大顯著，有壓迫癥狀；嚴重溶血性貧血；粒細胞嚴重降低且常發(fā)生感染；血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)。當脾臟切除后，血小板、粒細胞及紅細胞可恢復或接近正常。

由于脾切除后可發(fā)生下列并發(fā)癥：血栓形成；易發(fā)生血原性感染（脾臟是保護性血液過濾器官）；繼發(fā)性血小板增多癥。因此，遇老年或長期臥床及幼年患者發(fā)生脾亢時，是否行脾切除術，應慎重選擇。