子宮頸癌放療中的幾個臨床問題

（一）參照點 在婦科腔內放療中，由于盆腔內劑量分布不均勻，不同點的劑量各異，在實施治療時，必須選擇具有一定臨床意義的點作為判斷劑量的參考，即所謂的參照點。子宮頸癌放療參照點a點、b點是上世紀30年代末、曼徹斯特的tod及meredith提出，他們最初確定a點位于宮旁三角區內，三角區的底部為穹窿（子宮動脈及輸尿管交叉處在三角區內），b點與a點位于同一水平，在子宮中軸外5cm，a點在穹窿上方2cm，子宮中軸旁側2cm。此定義過于模式化，有很多臨床具體情況，難以依此定義確定a點的位置。如穹窿消失，大菜花、子宮位置不正等情況。

1953年曾對此進行修正，將穹窿上方2cm，改為宮腔管末端向上2cm（idem），但是仍有將a點及b點依自已的方式確定。參照點的不統一，當然影響劑量及效果比較，特別進入80年代后，對宮頸癌劑量學的要求愈來愈高，一個共同遵守的參照點的位置十分重要，icru 38號報告中又重新明確其位置。在臨床腔內標準放療中，宮腔內的放射源末端，位于宮頸口部位，方便起見把宮口上方2cm及宮腔管旁2cm作為a點。所以在外生型大腫瘤未消除之前，難以確定a點位置，依a點來作給予劑量的參照點也就不合適了。

（二）消除量 這是指外生型的大宮頸腫瘤被局部陰道放療消除，使之大致恢復至宮頸外形的劑量。按傳統的子宮頸癌腔內放療的概念，離放射源5cm以遠點的劑量，可以忽略。如一個外生型宮頸腫瘤、外突4cm，若以傳統北京型容器3 ；號陰道盒（內含30mg， ra， eq。 137cs）消除20小時，/a點/劑量不過80cgy，此劑量不計于a點總劑量之內。消除劑量不以a點作為劑量參照點，中國醫學科學院常規以源旁1cm 作為劑量參照點。 消除劑量通常以陰道容器或組織間插植行施，插植特別適于大的外生型腫瘤的消除。消除劑量次數不宜多，特別是組織間治療，一般1～2次，每次劑量10～12gy。應了解腫瘤消除需要時間，一般2周后才能見到腫瘤消除的程度。不應過早的進行再次消除，否則，劑量浪費，正常組織受量未能減少。因局部腫瘤過大的早期宮頸癌而予消除劑量，以期利于手術的病例，手術不應過急進行，否則腫瘤未得以滿意消除，達不到術前治療的目的。

icru 38號文件其雖然明確了a點、b點的位置，但臨床實用上尚存在一些具體問題，如子宮頸陰道部長短不一，使 之宮腔源末端位置有所不同，無疑影響了a點的位置。所以歐州曾有a-line的概念，即以通過a點與子宮軸平行線上的點來評估劑量，還是有道理的。參照點畢竟是/參照/，是臨床上的需要，至于存在的一些具體問題，只有依靠從事這一工作的人員自已的學識，來具體處理了。

（三）宮腔、陰道分別治療 我們在行施傳統的腔內治療中，常規方法是宮腔與陰道同時進行。但我們在后裝放療時，卻改為宮腔與陰道分次上鐳，其原因如下：

1。正常宮體前傾，宮腔與陰道呈一定角度，傳統的北京型宮腔與陰道容器很易放置成標準位置。但在后裝治療時，因為容器與傳送管道相連，難以將陰道和宮腔容器放置理想。

2。提高了劑量學準確性 陰道與宮腔同時進行，位置變異大且不標準，參照點位置亦不符要求，如a、b點不在同一平面，所代表的解部關系亦發生改變，其臨床價值受了影響。

3。減少陰道受量 中國醫學科學院在開展腔內后裝治療的早期，陰道及宮腔源給于a點的劑量比，是沿襲了傳統腔內放療方法，發現雖然治愈率沒有降低，但直腸并發癥未降低，膀胱并發癥反而上升。直腸、膀胱在腔內后裝放療時直接測量見，有并發癥的病人，除2例直腸炎者外，膀胱、直腸受量均在a點劑量的60%以下，分析并發癥原因在于宮頸周圍劑量率高與造成強的生物效應有關。為此我們降低了陰道劑量，以減少宮頸相應水平的膀胱、直腸受量，而且又進一步將陰道量作為消除劑量，當宮頸外形基本正常，或宮頸陰道部縮短后，以宮腔內的標準程序，完成a點劑量，如此使并發癥明顯降低。

（四）注意宮腔劑量 上世紀50年代后，修改后的子宮頸癌國際分期，已不再將宮體受累作為分期標準，其中主 ；要原因在于宮體受累與否不易判定，而且無論放療或手術，宮體均在根治范圍之內，似乎對預后不應產生影響。實際上，不把宮體受累作為分期條件，并不反映宮體受累少，或對預后不產生影響。nogachi等曾報告了301子宮頸癌的根治術標本的檢查結果，其中宮體受累在ⅰb期中為7.8%，ⅱa期為25.5%、ⅱb期為38.2%，總的受累率達21.6%，并可見隨著期別增加，宮體受累明顯上升；宮體受累常伴有其它組織受侵，如侵犯陰道達58.5%，侵犯宮旁達87.7%，淋巴轉移52.3%。從這個報告中很清楚說明宮體受累是常見的，可且對預后產生重要影響。，在放射治療應予以足夠重視。 我們在進行宮頸癌的放療時，往往忽略了宮體劑量，而僅考慮宮頸及宮頸旁的劑量，這是造成療后宮腔復發的重要因素。

（五）合理使用陰道后裝容器 目前在國內治療子宮頸癌所使用的后裝容器，基本有三種：即 ① 沿襲傳統的北京型容器的源排列，具有不同型號的成角后裝容器，最早用于中國醫學科學院腫瘤醫院的三管道，137銫源的buchler后裝機及以后的改進型容器，用于wd-18 192銥源后裝機；② 較為普遍的fletcher-suit-dolclos類似容器，亦為成角容器，用于micro-selectron及其它一些國產機型；③ henschke型容器，源的治療位置與源的傳送方向一致，源停留處有2個半球形物，2個管道的間距可以具體情況調節其寬度。此種容器buchler機器及其buchler-facts用，由于前二類容器與我國傳統腔內放療容器有一定相似之處，臨床使用比較熟悉，但對henschke容器應認識此容器的特點，當外生型宮頸癌外突明顯或穹窿彈性好，半球形容器置于腫瘤或宮頸病變二側，無疑對局部腫瘤的消除有很大優點，但對小宮頸病變及穹窿消失的病人，則無明顯優點，而且由于治療項端有一定長度/盲端/，致宮頸及宮頸周圍受量較小，而膀胱、直腸受量較高，是在使用此類容器時，必須注意的問題。

（六）子宮移位問題 臨床經常可以見到，子宮并未位于盆腔中部，而是側向移位。其原因可能與一側宮旁浸潤有關，但亦可由其它原因造成，如炎癥、盆腔手術等。由于子宮移向的一側、常伴該側宮旁的明顯增厚，被認為是宮旁腫瘤侵犯，而增加該側劑量。對側宮旁由于離 ；子宮較遠，接受宮腔放療的劑量反而較低。因此應分析究竟哪側宮旁應增加劑量。

對于較輕的宮腔移位，行腔內后裝治療時，在放置宮腔管時，很易糾正至正常位置。若明顯的移位，則應確定宮腔管的位置，進行測算。簡單方法是安放好管腔管后，在模擬機下（或x光骨盆平片）確定位置，根據所采用標準程序中顯示的劑量曲線，找出參照點劑量。亦可依治療計劃設計過程，先行放射源在空間位置重建，作出有關平面劑量分布，找出參照點劑量。然后分析子宮移位對宮旁劑量的影響，再對宮旁劑量予以調整。